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| Fragment d'une fractale longuement calculée sur mon petit zinzouin d'ordinateur, bête à m'aider à penser |
Ma santé et nous, ta santé et moi - n°2 - Documentation.
Il n’y a pas ou peu de références
indiquées ici, mais tout ce qui est mentionné en matière de faits est référençable. C'est pas parce qu'on est Vent debout qu'on sait pas ancrer notre travail sur des fondations sérieuses.
Rédaction : François Weil, Christian Bernezet, François Marandet, Vent Debout
Rédaction : François Weil, Christian Bernezet, François Marandet, Vent Debout
Rappel des faits et
analyse :
Il y a quelques
années, un certain temps, presque une éternité
En 2008, dans un document
préalable à publication pour usage spécifique : "Prospective
géostratégique à l'horizon des trente prochaines années", le Ministère de
la Défense partageait dans le cadre d'une mission PP30 à destination de la
Direction des Affaires Stratégiques le propos suivant :
L’apparition de pandémies
sera probable, favorisée notamment par la multiplication des voyages
internationaux et le réchauffement climatique (déplacement et extension
géographique des aires de répartition des maladies vectorielles comme le
paludisme). L’épidémie de sida est appelée à s’étendre dans les pays en
développement, et devrait stagner dans les pays développés.
Le focus qui était mis sur
l'épidémie de sida, n'occulte pas, dans cette vision prospective, l'apparition
de pandémies nouvelles ... favorisée par la densification des flux migratoires
de tous ordres et le réchauffement climatique.
Cette analyse n'est pas
spécialement novatrice, elle est alors, il y a plus de dix ans, déjà largement
partagée chez les personnes concernées par les problématiques de gestion de
crises, d'une part, et un grand nombre de professionnels de santé d'autre part.
H1N1
La France, comme l'ensemble
des pays du Monde, a connu un épisode pandémique particulier, sur la période 2009-2010,
avec la souche virale H1N1, sous-type du virus de la grippe A, le premier
sous-type étant celui de la "grippe espagnole" de 1918.
Cette grippe diffère sur
plusieurs points des grippes dites saisonnières, en raison de caractéristiques
particulières du virus, qui font de celui-ci un pathogène face auquel les
humains ont une immunité faible ou inexistante.
L'anticipation des services
de l’État, en France, comme dans d'autres pays du Monde, a permis de construire
une réponse globale en termes de santé publique, qui a consisté à prévoir et
mettre en œuvre une approche vaccinale pour l'ensemble de la population. En
effet, il avait été possible de construire une offre vaccinale avant l'entrée
en phase épidémique dans le cas de cette grippe H1N1. La période pandémique
court alors sur 2009 et 2010, précisément et selon les analyses de l'OMS du 11
juin 2009 au mois d'août 2010.
Les études, analyses
prospectives et décisions qui ont été prises pour H1N1 ont conduit à
l'engagement contractuel auprès de laboratoires, pour la fabrication de lots de
vaccins suffisants pour une vaccination de la population générale selon un
programme à deux doses.
Le plan d'action qui a été
engagé a été estimé, à postériori, surdimensionné au regard de la contagiosité
de H1N1 d'une part, et de la virulence de celui-ci d'autre part.
Améliorer la sécurité
nationale face à la menace
Cet épisode a provoqué, en
France, de nombreux débats à tous les niveaux de la société, mais plus
particulièrement un travail d'analyse et de synthèse entre la Cour des Comptes
et les institutions gouvernementales et parlementaires.
Ce travail a permis
d'enrichir et de développer une stratégie, dans le cadre de la santé publique,
correspondant à la gestion des risques exceptionnels jusque dans les
établissements de prise en charge médicale. A partir de 2014 on parle des plans
regroupés dans le plan Orsan (Organisation de la réponse du système de santé en
situations sanitaires exceptionnelles), qui surclasse les plans blancs proposés
pour les cinq volets retenus :
- ORSAN AMAVI : accueil massif de victimes non contaminées
- ORSAN CLIM : prise en charge de nombreux patients à la suite d'un phénomène climatique
- ORSAN EPI-VAC : gestion d’une épidémie ou d’une pandémie sur le territoire national, pouvant comprendre l’organisation d’une campagne de vaccination exceptionnelle par le système de santé
- ORSAN BIO : prise en charge d’un risque biologique connu ou émergent
- ORSAN NRC : prise en charge d’un risque nucléaire, radiologique ou chimique.
Le lien entre
l'administration centrale et les établissements se fait par le biais de la Haute
Autorité de Santé, qui pilote les Agences Régionales de Santé.
Le plan blanc ORSAN EPI-VAC
contient l'essentiel des procédures, méthodes et actes relevant de la gestion
des crises sanitaires de type épidémique ou pandémique. Il modifie, à partir de
2014, la réponse sanitaire qui partait des établissements de soin, pour en
faire une politique globale pilotée au niveau national, puis régional et enfin
appliquée par les établissements. Il peut être complété par d'autres plans
selon la configuration de la crise.
Cette approche descendante
permet la plus grande coordination des opérations en période de crise à partir
d'une centralisation des ressources et informations.
Le dispositif ORSAN a été
utilisé à différentes occasions et mis à jour chaque année. Il prévoit la
constitution de stocks de fournitures et consommables, de produits médicaux, de
toutes sortes de moyens et ressources visant à faire en sorte que les plans de
continuité et de reprise d'activité, respectivement PCA et PRA, soient
parfaitement identifiés, connus, et opérationnels.
Les crises sanitaires
Ebola, ou SRAS ont été l'objet d'une activation ORSAN. On peut à cet effet
mentionner le fait qu'il s'agissait de crises sanitaires pour lesquelles la
mise en alerte était justifiée, mais dont les effets concrets sur la vie du
pays n'ont pas été de nature à affecter ou interrompre l'activité.
Le plan pandémie
Un plan pandémie a d'autre
part été mis au point dès 2009, permettant d'encadrer le PCA et PRA, intitulé
"Plan de prévention et de lutte "Pandémie grippale" ", mis
à jour par le plan du même nom daté 2011, et décrivant la stratégie de l’État
et les déclinaisons applicables pour toute organisation publique et privée,
donne un guide décisionnel complet en relation avec le travail réalisé par l'OMS
et adresse l'ensemble des décisionnaires dans le pays. Ce plan s'appuie
ultérieurement sur le plan ORSAN.
Pour différentes raisons
relevant de la gestion économique, les dispositifs ORSAN et Plan pandémie
grippale n'ont pas été l'objet d'un suivi adapté ces dernières années, suivi
qui aurait imposé la mise en œuvre de moyens devenus obsolètes, ou la mise à
niveau d'équipements hospitaliers devenus inadaptés en raison de
restructurations en cours, inachevées, ou inadéquates. Les ressources humaines
et les moyens matériels ont été affectés en qualité et en quantité par des
décisions de gestion courante et une logique budgétaire qui a provoqué un écart
devenu important entre les exigences de santé courante, et de santé de crise.
Et particulièrement sur ce dernier point, on note entre autres, la maintenance
de stocks stratégiques de fournitures et consommables, avec le chapitre des
masques antiprojections et filtrants.
Face aux réalités du
moment
A partir de la fin d'année
2019, une crise sanitaire se dessine, dont la phase de déclenchement se situe,
pour ce que l'on en connaît, entre novembre et décembre 2019. Le foyer primaire
largement reconnu est situé dans l'agglomération de Wuhan, province de Hubei,
en Chine continentale. Le premier cas de pneumopathie rapporté dans le cadre de
ce qui n'est pas encore identifié comme une nouvelle pathologie, remonte au
17/11/2019. Au 15 décembre les autorités sanitaires de Wuhan relèvent 27 cas,
et au 20 décembre 60. La contamination interhumaine n'est pas envisagée à ce
stade. Au 31/12/2019 une alerte est remontée vers l'OMS, concernant une pneumopathie
d'origine inconnue. Le SARS-Cov2 est isolé le 07/01/2020. Le 06/01/2020 les CDC
américaines communiquent sur un risque élevé d'épidémie, l'OMS confirme ce
risque le 09/01/2020.
Wuhan
A propos de Wuhan : il
s'agit de la septième ville la plus peuplée de la Chine continentale, et la
seconde zone urbaine de l'intérieur du pays après Chongqing. 9 millions
d'habitants pour la ville et 11 millions pour la zone urbaine en font un
complexe urbain aussi important que l'Ile de France.
Il s'agit d'un carrefour
majeur pour les communications en Chine et avec une ouverture internationale
importante. Le secteur de Wuhan a connu un important développement économique
grâce à des investissements suivis qui en ont fait une capitale pour
l'industrie lourde en Chine.
Wuhan possède un grand
centre universitaire et plusieurs centres de recherche d'importance nationale
en Chine. L'aéroport modernisé a vu 24 millions de passagers en 2018, dont une
partie à l'international, la compagnie Air France par exemple assurant depuis
plusieurs années 3 rotations par semaine avec l'aéroport Charles de Gaulle.
Wuhan étant un ancien
comptoir français, les liens culturels et économiques entre la France et cette
métropole chinoise sont nombreux. Les liens régionaux les plus marqués sont
avec l'Université de Lorraine, l'Université Lille-II, l'Université
Blaise-Pascal et l'ENSA Paris-Val de Seine, ainsi qu'avec le groupe industriel
PSA. L'esprit francophile s'y est développé, et a été symbolisé par un buste
d'Alain Peyrefitte, sinophile patenté, et auteur de nombreux ouvrages sur la
Chine. Cet esprit francophile a induit un intérêt marqué pour les jeunes
chinois qui souhaitent étudier dans un univers francophile, et même
francophone, certains enseignements étant proposés en français directement.
L'une des perspectives des étudiants chinois peut être de se former pour
travailler dans le monde de la francophonie, en particulier sur les marchés
commerciaux et industriels africains. Il existe également un jumelage entre
Wuhan et Bordeaux en France.
Les premiers moments
d’un séisme
Le 21/01/2020, l'OMS émet
son premier rapport journalier sur ce qui va devenir une pandémie. Le
23/01/2020, l'OMS confirme la transmission interhumaine. Le 24/01/2020, l'OMS
indique que les modes de transmission de la maladie sont très probablement les
mêmes que ceux des autres coronavirus : gouttelettes éjectées (par postillons,
lors de toux ou d'éternuements), contacts directs ou via des objets contaminés.
Le 26/01/2020, la
Commission nationale de la Santé de Chine (CNS), indique que ce nouveau virus a
une période d’incubation pouvant aller jusqu’à deux semaines, et surtout que la
contagion est possible durant la période d’incubation11. De ce fait, s'il ne
fait pas l'objet d'une politique de détection systématique et précoce, il est
susceptible de se répandre avec une croissance exponentielle.
Le 30/01/2020, l'OMS
déclare que cette épidémie constitue une urgence de santé publique de portée internationale
(USPPI). On évoque alors à certains endroits la « maladie X », faisant
référence à une maladie susceptible de causer un danger international et
définie en théorie par l'OMS. Le premier avis USPPI, a été évoqué le
23/01/2020, mais l'OMS a subi des pressions de plusieurs pays membres pour
différer la décision de classement USPPI de telle sorte que ces pays membres
s'organisent pour le rapatriement de populations résidentes en Chine.
Le 11/02/2020, le directeur
général de l'OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, annonce que la maladie est
désormais officiellement nommée « maladie à coronavirus 2019 (Covid-19) »,
Covid-19 étant l'acronyme anglais de coronavirus disease 2019. Le virus est
officiellement nommé « coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère
(SARS-CoV-2) ».
Le 27/02/2020, l'OMS publie
un guide sur les mesures préventives destinées à freiner l'épidémie.
Le 11/03/2020, le directeur
général de l'OMS annonce qu'il s'agit d'une pandémie. C'est la première fois
qu'une pandémie est causée par un coronavirus.
L'OMS a choisi de qualifier
l'épidémie en pandémie à partir du moment où 100 pays ont été atteints dans
toutes les régions du Monde. S'agissant d'une maladie inconnue antérieurement,
quelle que soit la contagiosité de celle-ci et sa virulence, elle peut
occasionner un nombre important de cas graves et de victimes.
L'OMS n'ayant aucun moyen
particulier pour imposer des politiques sanitaires, les recommandations qu'elle
donne aux autorités sanitaires de tous les pays consistent à prendre des
mesures de protection essentielles pour prévenir la saturation des services de
soins intensifs et renforcer l'hygiène préventive : mesures de distanciation,
mesures barrières, mesure de confinement de l'ensemble des populations, et
d'isolation des personnes contaminées.
La mise en place des
réponses nationales aux recommandations de l'OMS se fait en ordre dispersé. Les
rapatriements de ressortissants étrangers à la Chine ont été faits dans des
conditions parfois surprenantes, avec des avions affrétés spécialement et
transportant indistinctement parfois des personnes contaminées et non-contaminées.
Un tsunami traverse
les continents
L'Italie a été le premier
pays hors zone asiatique à déclarer un état d'urgence après la découverte de
deux cas covid-19.
Progressivement les
frontières se sont fermées pendant tout le mois de février et jusqu'en mars,
dans tous les pays, ces fermetures se faisant de manière sélective. Les États-Unis n'ont définitivement fermé leurs frontières que le 14/03/2020, la
Belgique le 20/03/2020.
Selon les pays, les mesures
recommandées par l'OMS ont été prises ou non. Deux approches se sont opposées
entre confinement et immunité de groupe.
Si l'immunité de groupe a
été choisie dans un certain nombre de pays à l'origine, aucun n'a pu maintenir
cette option depuis. Le Royaume-Uni, qui n'avait aucune mesure particulière de
confinement a finalement basculé sur cette option mi-mars. Singapour, qui avait
maintenu une activité humaine sans confinement mais avec toutes les mesures
barrières et un test systématique de toute suspicion de covid-19, a finalement
instauré un confinement pour un mois depuis le 06/04/2020.
Les estimations de létalité
sur la base d'une seule immunité de groupe pour la France donnait des
projections de 300 à 400.000 décès possibles pour ce seul pays.
Contagiosité et virulence
du virus SARS-Cov2 se conjuguent pour en faire une maladie particulièrement
nocive. En date du 17/04/2020 et selon les données fournies par les services de
santé publique des principaux pays, covid-19 a été diagnostiquée formellement
pour plus de 2.100.000 cas, ayant entraîné le décès de plus de 140.000 personnes.
A ce stade la létalité de
covid-19 reste très en deçà de celle d'une grippe saisonnière, la fourchette du
nombre de décès étant reconnue par l'OMS pour être située entre 250.000 et
650.000 pour la grippe saisonnière.
Il est évident que la
gravité des symptômes de covid-19 et le fort taux de décès observé au regard du
nombre de patients détectés (nombre de cas) en font une maladie qui peut
occasionner des scores finalement plus dramatiques qu'une simple grippe
saisonnière.
La nature se rebelle ?
A propos de la pression humaine exercée sur l'écosystème et les risques associés
reforestaction (30/03/2020) : La dégradation des écosystèmes favorise le développement de nouvelles maladies
Depuis le début de la pandémie de COVID-19, de nombreux experts alertent sur la nécessité de réduire la pression exercée par les activités humaines sur la biodiversité, qui serait à l’origine de l’apparition de nombreuses maladies.
A propos de la pression humaine exercée sur l'écosystème et les risques associés
reforestaction (30/03/2020) : La dégradation des écosystèmes favorise le développement de nouvelles maladies
Depuis le début de la pandémie de COVID-19, de nombreux experts alertent sur la nécessité de réduire la pression exercée par les activités humaines sur la biodiversité, qui serait à l’origine de l’apparition de nombreuses maladies.
Depuis des décennies, l’homme
déploie ses activités sur tous les continents, grignotant progressivement les
espaces naturels et détruisant au passage une grande partie de la biodiversité
qui s’y trouve. Or la dégradation des écosystèmes, et en particulier des
forêts, a notamment pour conséquence d’augmenter la fréquence des contacts
entre les hommes et les animaux sauvages. Les virus et maladies portés par ces
animaux, qui se trouvaient confinés dans des territoires reculés, trouvent
alors auprès des populations humaines de nouvelles victimes potentielles. Le
dérèglement climatique est également un facteur aggravant, car il incite de
nombreuses espèces animales à migrer pour trouver de quoi survivre alors que
leurs habitats naturels ont été modifiés par le climat.
La faune sauvage est
un vecteur de transmission
Dans un article paru récemment
dans le journal anglais The Guardian, Inger Andersen, directrice de l’ONU Environnement,
estime que « 75% des maladies infectieuses émergentes proviennent de la faune
sauvage ». L’article dresse la liste des épidémies survenues ces dernières
années ayant pour origine une transmission par les animaux : Ebola, grippe
aviaire, syndrome respiratoire du Moyen-Orient (Mers), HIV, fièvre de la vallée
du Rift, syndrome respiratoire aigu sévère (Sars), virus du Nil occidental,
Zika…
Le COVID-19 fait lui aussi
partie de la longue liste des virus transmis par la faune sauvage. Les
coronavirus sont assez communs chez certains animaux sauvages, en particulier
chez les chauves-souris, mais aussi chez les oiseaux. Un article publié en mars
2020 dans la revue Nature décrit les résultats d’une étude du génome du
COVID-19 par une équipe de chercheurs : leurs conclusions montrent que des
formes très proches de ce virus existent dans le monde animal, notamment chez
certaines espèces de chauves-souris et de pangolin, ce qui renforce la piste
d’une transmission à l’homme par ces animaux, même si le mode précis de
contamination de l’un à l’autre n’est pas encore tout à fait clair.
Certains en déduisent qu’il
suffirait d’éliminer tous les animaux porteurs de virus pour mettre l’humanité
à l’abri de ce genre de phénomène. C’est une option non seulement radicale,
mais surtout inadaptée : c’est bien la diversité des espèces et le maintien de
l’équilibre dynamique des écosystèmes qui offrent les meilleures chances de
limiter les pandémies. Nous ne connaissons à ce jour qu’une petite partie des
espèces vivantes sur terre, et parmi les espèces encore à découvrir se trouvent
peut-être celles qui nous fourniront les remèdes à de nombreuses maladies !
Plusieurs études ont d’ailleurs montré que la biodiversité est le meilleur
rempart contre la diffusion de nouvelles maladies. Il est donc essentiel de
préserver la diversité génétique dans la nature si on veut éviter la
multiplication des pandémies.
La déforestation en
ligne de mire
Parmi les écosystèmes
particulièrement sensibles, les forêts arrivent en tête de liste. Philippe
Grandcolas, directeur de recherche au CNRS, et Jean-Lou Justine, professeur au
Museum National d’Histoire Naturelle, écrivaient récemment dans un article paru
dans The Conversation : « Nous détruisons les milieux naturels à un rythme
accéléré : 100 millions d’hectares de forêt tropicale coupés entre 1980 et 2000
; plus de 85 % des zones humides supprimées depuis le début de l’époque
industrielle. Ce faisant, nous mettons en contact des populations humaines,
souvent en état de santé précaire, avec de nouveaux agents pathogènes. Les
réservoirs de ces pathogènes sont des animaux sauvages habituellement cantonnés
aux milieux dans lesquels l’espèce humaine est quasiment absente ou en petites
populations isolées. Du fait de la destruction des forêts, les villageois
installés en lisière de déboisement chassent et envoient de la viande
contaminée vers des grandes villes. »
Le virus Nipah, l’un des plus
dangereux virus connus, est un exemple de transmission à l’homme par des
animaux, suite à une série d’évènements vraisemblablement liés à la
déforestation. Ce virus est apparu en Malaisie à la fin des années 90, dans une
région victime d’une déforestation intense pour permettre le développement de
l’élevage de porcs. Les chauves-souris frugivores qui vivaient dans la forêt
ont été contraintes de trouver d’autres sources d’alimentation, et sont donc
venues se nourrir dans les vergers des exploitations agricoles les plus
proches. Leur salive et leur urine ont contaminé les fruits, qui ont ensuite
été consommés par des porcs d’élevage, qui ont à leur tour contaminé près de
300 personnes au sein des populations locales.
En détruisant les écosystèmes
forestiers, la déforestation crée des déséquilibres qui favorisent l’émergence
de nouvelles maladies infectieuses. Ce phénomène a notamment été démontré en
2016 dans une étude internationale conduite par des chercheurs de l’Institut de
Recherche pour le Développement, de l’Inserm et de l’Université de Bournemouth.
Si l’on continue à détruire ces écosystèmes, les épidémies risquent fort de
devenir de plus en plus fréquentes. Préserver nos forêts partout dans le monde,
ce n’est donc pas seulement protéger la biodiversité, c’est aussi préserver
notre santé !
Prendre des mesures
adaptées
A ce stade, les différentes
hypothèses sur la pandémie actuelle de COVID-19 demandent encore à être
vérifiées, mais certaines mesures peuvent être prises dès maintenant pour
réduire les risques de transmissions entre la faune sauvage et l’homme. Parmi
elles, il y a bien sûr l’arrêt du commerce d’animaux sauvages. La Chine a
d’ores et déjà fait un premier pas en annonçant fin février l’interdiction de
tout commerce et consommation d’animaux sauvages.
Plus globalement, c’est
le renforcement du niveau de protection des aires protégées et la diminution de
la pression exercée par les activités humaines sur la biodiversité, en
particulier en réduisant la déforestation, qui semblent prioritaires.
Nous avons tous un rôle à
jouer dans ce domaine : en tant que citoyens, en questionnant nos modes de vie
et de consommation, et en incitant nos gouvernants à mettre en place des modes
de développement plus respectueux de l’environnement ; et en tant
qu’entreprises, en mesurant précisément l’empreinte de nos activités sur la
biodiversité et en déployant des stratégies adaptées.
Il n'est pas possible de mesurer rigoureusement les chose et d'en faire la part, compte tenu de l'état actuel des connaissances humaines. Compte tenu également de la bonne volonté éventuelle, ou pas, des personnes ou des organisations qui veulent bien mesurer les interactions entre les humains et leur milieu. Il en va de la biodivertsité comme du réchauffement climatique, il peut exister des raisons valables, pour certains, de considérer que le réchauffement climatique est naturel et que de ce fait il ne faut pas tenter d'y remédier ...
A défaut de trouver une démonstration parfaite, il est raisonnable de considérer que la diversité naturelle multiplie les formes de vie, qu'elle diminue de ce fait la pression exercée par une espèce sur toutes les autres, et que la nature dans son ensemble permet de trouver des niches, des refuges ayant pour intérêt de permettre à la diversité de prospérer.
Pas de démonstration ... pas de possibilité d'affirmer comme vérité démontrée qu'une pandémie comme covid-19 est devenue possible en raison de la pression de l'espèce humaine sur son environnement. Le bon sens conduit pourtant à observer que d'un foyer premier d'infection, la transformation en épidémie puis en pandémie n'est possible que par la densité plus ou moins élevée d'êtres humains interagissant entre eux, puisque nous avons affaire à une épidémie interhumaine.
Les risques associés aux activités humaines sont étudiés depuis un certain nombre d'années, et le risque pandémique, particulièrement celui basé sur un virus ayant vocation à exposer dramatiquement les humains au niveau pulmonaire, est un risque doculenté depuis des années et pour lequel il n'a pas été développé que de la littérature, mais aussi des plans de sécurité au niveau de chaque pays. Le sujet était donc depuis de nombreuses années pris au sérieux.
A défaut de trouver une démonstration parfaite, il est raisonnable de considérer que la diversité naturelle multiplie les formes de vie, qu'elle diminue de ce fait la pression exercée par une espèce sur toutes les autres, et que la nature dans son ensemble permet de trouver des niches, des refuges ayant pour intérêt de permettre à la diversité de prospérer.
Pas de démonstration ... pas de possibilité d'affirmer comme vérité démontrée qu'une pandémie comme covid-19 est devenue possible en raison de la pression de l'espèce humaine sur son environnement. Le bon sens conduit pourtant à observer que d'un foyer premier d'infection, la transformation en épidémie puis en pandémie n'est possible que par la densité plus ou moins élevée d'êtres humains interagissant entre eux, puisque nous avons affaire à une épidémie interhumaine.
Les risques associés aux activités humaines sont étudiés depuis un certain nombre d'années, et le risque pandémique, particulièrement celui basé sur un virus ayant vocation à exposer dramatiquement les humains au niveau pulmonaire, est un risque doculenté depuis des années et pour lequel il n'a pas été développé que de la littérature, mais aussi des plans de sécurité au niveau de chaque pays. Le sujet était donc depuis de nombreuses années pris au sérieux.
De ce qui précède, on peut
retenir les points suivants :
- la croissance globale de la population mondiale conjuguée aux mobilités grandissantes représentent l'un des facteurs clefs qui induisent le risque pandémique.
- la pression démographique humaine sur les bio-ressources peuvent faire éclater des foyers de contamination là où sont concentrées de nombreuses populations sur des périmètres vidés de leurs barrières naturelles.
Des origines plus
précises de la pandémie
L'exposition humaine à un
virus provenant d'animaux sauvages est l'hypothèse avancée dans le cas de la
pandémie covid-19. C'est une hypothèse sérieuse, dans laquelle il est possible
qu'un coronavirus habituellement hébergé par des chauve-souris ait connu une
série de modifications susceptibles de l'amener à choisir des pangolins comme
hôte. Ces derniers étant consommés, mais les chauves-souris le sont également,
comme nourriture proposée sur le marché central de Wuhan, des personnes
auraient été contaminées de la sorte.
On ne sait pas estimer le
scenario précis et exact de l'arrivée de SARS-Cov2 sur un hôte humain, et ce
virus possède des caractéristiques qui rendent le traçage de son entrée dans le
monde des humains fort difficile.
L'une de caractéristiques
de ce virus est sa contagiosité précoce lorsqu'il infecte un patient. Il est
contagieux tôt, très tôt, avant même que des symptômes légers n'apparaissent.
Et il incube pendant une durée variable allant classiquement de 2 à 5 ou 6
jours.
Il est dès lors susceptible
d'infecter une personne "patient zéro", qui développera des symptômes
après que des cibles induites en développent elles-mêmes. On peut tout à fait
trouver un patient contaminé après un autre, qui sera détecté covid+ et aura
des symptômes visibles avant le patient qui l'a contaminé. Il est même possible
que le contaminant ne montre aucun symptôme, puisque le virus peut provoquer
des symptômes visibles chez seulement une partie des personnes contaminées.
On pense, actuellement, que
80% des personnes contaminées développent peu ou pas de symptômes, et bien
qu'on ne l'ai pas mesuré précisément, il est probable que ces 80% de personnes
deviennent résistants au virus par leur immunité propre. Les cas de covid-19
traités dans les hôpitaux représenteraient alors peut être qu'une personne sur
cinq parmi toutes celles qui ont été infectées.
Les modes de propagation
d'une épidémie ont fait, et font encore, l'objet d'études théoriques et pratiques
pour tenter d'anticiper l'évolution d'une épidémie en fonction de la nature des
populations touchées et de la contagiosité d'un pathogène. Les approches
théoriques peuvent être confrontées aux mesures statistiques réalisées sur le
terrain.
Cette discipline est un
outil de premier choix pour canaliser les énergies mises en oeuvre pour faire
face à une épidémie, et pour aider à la décision dans les mises à disposition
de moyens et les choix de stratégie de défense face à l'agression.
On trouvera un exemple de
travail soigné de présentation d'hypothèses et de modèles mathématiques dans : Modéliser la propagation d’une épidémie (Hugo Falconet et Antoine
Jego sous la direction d’Amandine Veber et Vincent Calvez - Juin 2015)
La pandémie, on ne connaît pas ?
Les travaux récents ne
doivent pas occulter le fait que la prédiction d'éventuelles nouvelles maladies
n'est pas une découverte et la modélisation de la portée d'une pandémie ne fait
appel qu'à des mathématiques très conventionnelles.
Force est donc de constater
que d'une part la prédiction d'une éventuelle pandémie établie sur un
coronavirus de type grippal ou proche d'un virus de la grippe, de la typologie
nouvelle de ce virus pour l'être humain, et des risques concrets de contagion
généralisée en raison de la pression migratoire humaine et de l'érosion de la
diversité biologique des espèces représente un cocktail de facteurs qui,
combinés entre eux ne laissent aucun doute sur la possible survenance d'une
pandémie difficilement contrôlable à priori.
L'OMS en était parfaitement
consciente et a parfaitement joué son rôle à chaque étape du cycle de développement
de covid-19. Les pays ont été invités à utiliser les procédés et méthodes prévus
en de telles circonstances. Et les pays qui ont appliqué le plus strictement
possible les mesures prévues ont majoritairement obtenu des résultats répondant
au mieux aux valeurs portées par un PCA, ou dans le pire des cas à un PRA.
Les pays qui ont notablement
souffert plus que d'autres de la pandémie, et bien que celle-ci n'en soit qu'à
sa première phase, on été mis en défaut sur des points méthodologiques qui peuvent
sembler difficiles à comprendre.
En Italie, pays lourdement
affecté alors même que l'Italie avait mis en place un plan d'urgence dès la fin
du mois de janvier, on peut avoir du mal à comprendre les raisons qui
conduisent à une mortalité nettement plus forte. C'est le cas en Espagne
également, et inversement on voit pour d'autres pays des taux de mortalité très
nettement inférieurs sans que des mesures particulièrement fortes aient été
prises, ce qui conduit à envisager que les nombres de cas et de décès peuvent
être conditionnés par des facteurs environnementaux et des facteurs liés aux
équipements et ressources mis en œuvre. En tout état de cause les seules
mesures barrières, de distanciation, et même de confinement ou d'isolation ont
du mal à refléter les performances des politiques de lutte contre la pandémie.
Comment mesurer ce
qui nous arrive ?
L'une des premières
difficultés qui apparaît en analyse consiste à observer que les données
statistiques fournies par les services de santé publique des États ont parfois
du mal à être comparable tout simplement parce que données retenues par ces
services de santé publique ne comptent pas exactement les mêmes choses de la
même manière. On note par exemple que les patients décédés peuvent être comptés
alors qu'ils ne sont pas testés, à la seule vue de symptômes laissant entendre
qu'ils étaient contaminés par le virus, tandis que dans d'autres pays, un
patient décédé dans le cadre d'une comorbidité peut ne pas être compté comme
covid+. Il y a des disparités et elles peuvent être notables.
D'autre part la plupart des
pays ne comptent que les décès de personnes reconnues covid+ mortes à
l'hôpital. Là encore on peut trouver des écarts significatifs dans la méthode
de comptage d'un pays à l'autre.
Les retours statistiques
que l'on obtient sont donc largement suspects et ne peuvent pas renvoyer à des
conclusions d'une grande fiabilité.
Au titre de la consistance
du travail réalisé par l'OMS, on ne trouve pas de faille dans les niveaux
d'alerte et les consignes et recommandations proposées aux pays membres. Les
éventuels délais de prise de décision qui peuvent être observés sont limités et
sont aussi le reflet du manque de qualité de réponse des pays interrogés par
l'OMS lorsque cette dernière demande des compléments d'information. Il en va
ainsi du délai pris pour prononcer l'USPPI qui était envisagée dès le
21/01/2020 et qui n'a été validée que le 30/01/2020. Une intervention de l'OMS
en Chine a eu lieu entre temps pour observer sur le terrain les opérations sur
secteur à Wuhan, et qui a fait l'objet de demandes aux autorités de santé
chinoises pour bien analyser la situation. Sans parler de réticence, l'OMS a
été amenée à faire le constat d'une coopération lente entre les autorités de
santé et les experts de l'OMS. Et les informations, rassurantes sur la maîtrise
de la situation, fournies par les autorités chinoises ont pu ralentir le
processus de déclenchement USPPI.
On constate que l'OMS n'a
pas toujours l'écoute suffisante des autorités de santé des pays membres pour
que les expertises et les décisions soient transformées en actes efficaces.
L’arrivée de covid
en Italie du Nord
L'un des exemples les plus
marquants, qui fera date, est la gestion de crise qui a été menée en Italie du
Nord.
C'est à partir du
21/02/2020 que fut détecté le premier cas de covid à Codogno. La ville fut
fermée lorsque 50 cas furent comptés et la zone déclarée rouge selon la
procédure sanitaire italienne.
La vallée du Serio n'a pas
été gérée selon les mêmes règles, à la demande pressante des industriels
locaux. Du 23/02/2020 où y fut trouvé le premier cas au 28/02/2020, on comptait
déjà 110 cas.
Sont nées les campagnes de
communication #YesWeWork et Bergamo non si ferma. Le 08/03/2020 à Bergame on
comptait 997 cas, contre 220 une semaine plus tôt. La zone était maintenue au
niveau orange, représentant une continuité normale des activités humaines.
Seules les entrées et sorties de la ville étaient limitées.
Alors même que l'ensemble
de l'Italie connaissait une mise en confinement strict, la vallée du Serio et
la zone bergamasque étaient maintenues au niveau orange.
Entre Lombardie et Piémont,
les conditions de mise en sécurité des populations n'ont pas été appliquées
uniformément comme dans le reste de l'Italie, et un mois après le premier cas
officiel covid en Italie, soit le 21/03/2020 on atteignait le niveau de 800
morts en une journée.
Craignant la perte
d'activité à hauteur de 100 milliards d'euros par mois, la région représentant
la plus grande partie du nord industriel du pays a poursuivi son activité
commerçante et industrielle, faisant l'objet d'une apre négociation entre
syndicats et patronat local.
Le 30/03/2020, alors que le
décret de fermeture de toutes les activités non essentielles avait été validé, il
y avait encore 1800 usines qui tournaient, au moment même où 8670 cas de
contamination étaient comptés sur la zone depuis le début de l'épidémie.
C'est ainsi que la ville de
Bergame a compté 553 morts pendant le mois de mars 2020, alors que le même mois
en 2019 en a porté que 125. Soit un ratio de 1 à 4. On ne sait plus dénombrer
précisément à cette période le nombre de contaminations, la Protection Civile
Italienne indiquant que les données publiées devraient être multipliées par 10.
Plus aucun test n'est alors réalisé sur les personnes vivantes, pas plus que
sur les personnes décédées.
La gestion de crise, qui a
été très inégalement menée en Italie, montre l'incidence particulièrement
lourde de la non application des recommandations de l'OMS, en particulier dans
les zones industrielles du nord. Et la statistique au 16/04/2020 de 172.434 cas
et 22.745 décès n'apparaît que comme une indication très optimiste de la
situation.
La Lombardie représente à
elle seule 62.153 cas et 11.608 décès, et le Piémont 18.229 cas et 2.094 décès.
Ces deux régions représentent un peu moins d'un quart de la population
italienne, plus de 45% des cas, et plus de 60% des décès.
Le cas des régions de
Lombardie et du Piémont sont particulièrement représentatifs du non-respect des
recommandations habituelles de l'OMS en matière de pandémie. Ce n'est pas la
seule zone dans ce cas.
A l’assaut du
Nouveau Monde
Les conditions de la
gestion de crise aux États-Unis est tout aussi surprenante, dans la mesure où
le premier cas de covid dans ce pays remonte au 25 janvier, et que des mesures
de mise en étanchéité au niveau migratoire avaient été prises. La fermeture des
frontières américaines a été accompagné d'un retour urgent d'un nombre
important de ressortissants américains qui se sont retrouvés dans des aéroports
saturés en raison de la mise en place de règles d'entrée sur le territoire
visant à séparer les personnes montrant des symptômes évidents (température,
déclarations volontaires, ...). Le retour des populations expatriées a été un
premier moment remarquable.
Le carnaval de La
Nouvelle-Orléans a fourni un second épisode dramatique. Les autorités de l'état
de Louisiane ont affirmé ne pas avoir reçu d'alerte d'aucune nature
relativement à l'épidémie, et ont maintenu ce carnaval qui a eu lieu le
25/02/2020.
Le 09/03/2020 on constate
un premier cas, le 16/03/2020 une centaine, le 20/03/2020, 300 cas sont
dénombrés, et environ 1.000 cas le 25/03/2020.
La Nouvelle-Orléans et ses
400.000 habitants sera mise en confinement le 20/03/2020, et l'état de Louisiane,
4,6 millions d'habitants le 24/03/2020.
Au 16/04/2020 la Louisiane
compte 22.532 cas et 1.156 décès.
La politique retenue aux
USA n'a pas mis en application de règles de confinement uniformément sur
l'ensemble du territoire fédéral. La reconnaissance de l'épidémie a été
fortement retardée. L'arrivée de l'épidémie sur l'état de New-York a provoqué
une poussée
Il n’y aura plus de
village d’irréductibles gaulois
Outre les premiers cas importés, de personnes qui revenaient de Chine entre le 20 janvier et début février, la première alerte française importante est donnée à partir du cas de plusieurs personnes, 4 adultes et un enfant, détectés covid+ le 09/02/2020. Ces personnes séjournaient dans un chalet aux Contamines-Montjoie en Haute-Savoie. Ils avaient été en contact avec un compatriote britannique qui revenait de Singapour.
Outre ces cinq nouveaux malades, six autres personnes qui résidaient dans ce chalet de la station au même moment, ou ayant été en contact proche avec ce « cas initial » rentré le 28 janvier en Angleterre après quatre jours sur place, ont également été hospitalisées par précaution. Depuis, des tests ont révélé qu’elles étaient hors de danger.
Six autres personnes qui séjournaient dans le même chalet ont été testées et considérée non contaminées. Un programme de tests portant sur l'ensemble des personnes présentes dans le village des Contamines a été réalisé.
A ce stade, les autorités sanitaires considéraient qu'il n'y avait pas d'épidémie en France. Ce cluster, parfaitement identifié, a fait l'objet d'une alerte immédiate et circonstanciée de la part de l'ARS. La situation a été maîtrisée par la technique de la mise en isolement. L'expérimentation de la remontée, depuis les cas primaires vers les cas contacts a permis de valider un certain nombre de points dans la gestion de crise ponctuelle et localisée.
Pour la France les cas de
Creil et Mulhouse sont symptomatiques d'une gestion de crise plus approximative.
Creil est la base de
l'Airbus A340 qui a rapatrié 193 ressortissants français asymptomatiques venant
de la région de Wuhan. Les personnels de vol, équipés de FPP2, n'ont pas posé
le pied à terre en Chine. L'opération menée le 31/01/2020 est clôturée par la
mise en quatorzaine de l'équipage à Creil. Il aura fallu un mois pour comprendre
qu'un des aviateurs a été contaminé, que 18 passagers ont été détectés
contaminés fin février, et la traçabilité complète de la mission au niveau des
personnels et des personnes transportées est devenue approximative.
Deux autres transports de
rapatriement, civils, ont été organisés les 02/02/2020 et 09/02/2020.
L'OMS, dans le cas des rapatriements
français, ou américains, avait émis un avis négatif sur de tels mouvements qui
étaient considérés à haut risque. La dispersion de covid en France sur la base
des entrées liées aux rapatriements est à ce jour encore mal mesurée.
Le cas de Mulhouse est
mieux identifié. Le 17/02/2020 débute un rassemblement évangélique de 4 jours,
réunissant 2.500 personnes venant de toute la France. Pendant ces 4 jours, les
participants vont passer des heures enfermées dans un lieu clos. Ils auront
même des moments de pause pendant lesquels ils vont prendre l'air dans les
environs du lieu de rassemblement. Une première estimation a été donnée à chaud
sur le nombre de personnes contaminées pendant l'évènement, de 1.000 cas.
Le médecin qui participait
à cet évènement a réhaussé cette estimation ensuite à 2.000 cas. Les
participants ont eu le temps de repartir à travers l'ensemble du territoire
français, comprenant la Corse et l'Outre-Mer, avant que les services
hospitaliers et de santé publique ne comprennent la situation. La presse relève
l'étonnante séquence du président de la République française, qui est en visite
le 18/02/2020 à Mulhouse, et auquel les fidèles du rassemblement évangélique
rendent visite en venant à sa rencontre alors qu'il se trouve à quelques
centaines de mètres du lieu de rassemblement. Le président se plie au jeu des
selfies avec une foule heureuse de partager un moment avec lui. Le trajet dure
alors une heure et quarante minutes pour cent mètres parcourus tant il y a de
gens massés autour de lui.
Les premiers symptômes ont
été signalés le 19/02/2020 par quelques personnes, toux, fièvre. Des tests
positifs sont trouvés avant la fin de l'évènement et le retour des participants
chez eux.
En Corse des personnes
signalent des symptômes dès le 24/02/2020 mais ne seront testées positives que
le 05/03/2020.
Le 07/03/2020 on compte 11
cas à Ajaccio, 12 nouveaux cas le 08/03/2020 et encore 10 nouveaux cas le 09/03/2020.
La traçabilité des personnes a été fortement cherchée et retrouvée dans le
cadre du rassemblement de Mulhouse.
Le lien effectif entre tous
les cas de personnes qui signalent, après la fin du rassemblement de Mulhouse,
des symptômes pouvant faire penser à covid, ne sera fait par l'ARS Grand-Est
que le 02/03/2020. Bien trop tard pour maîtriser la situation. La région est
sous l'emprise épidémique, mais l'ensemble du territoire français également.
Aucune alerte particulière
n'a été levée entre le 20/02/2020 et le 02/03/2020 malgré le nombre de
personnes ayant signalé des symptômes grippaux sévères. La première alerte est
venue d'un contact avec l'ARS Occitanie qui avait découvert un patient ayant
les symptômes covid, qui avait été testé positif, et dont le parcours passait par
le rassemblement de Mulhouse, avec un voyage retour sans possibilité d'avoir
contracté la maladie à aucun autre endroit.
Le système d'information
des ARS n'est donc pas d'un niveau de préparation suffisant pour aborder le
basculement épidémique d'une région.
En France, un évènement
exceptionnel a pu être un amplificateur significatif dans la propagation de la
pandémie. Le 15 mars a eu lieu le premier tour d'élections municipales, qui a
été maintenu après de longs échanges entre dirigeants politiques. La
controverse portait sur le maintien ou l'ajournement de ce scrutin populaire.
Le pays est à cette date parfaitement informé de la pandémie en cours, les
épisodes de Creil et de Mulhouse se situant plus de deux semaines auparavant.
La décision du maintien du
scrutin a vu la mise en place des bureaux de vote, par dizaines de milliers,
pour accueillir les électeurs devant choisir les 500.000 conseillers municipaux
de 35.000 communes. Ce scrutin, malgré un faible taux de participation, verra
20 millions de personnes se présenter pour voter dans les bureaux, tout au long
de la journée. La journée terminée, ce sont plusieurs centaines de milliers de
personnes qui vont assurer le dépouillement des votes. Parmi eux de nombreux
candidats, représentants ou sympathisants politiques et personnes volontaires
pour aider au dépouillement.
La polémique concernant le
maintien de ce scrutin dans les conditions exceptionnelles d'une pandémie
naissante n'est pas close à ce jour. Le nombre personnes contaminées dans le
cadre du scrutin est totalement inconnu, nulle trace d'étude sérieuse
n'existant à ce sujet. Mais il a été toutefois reporté par voie de presse des
cas de décès remarqués parmi les candidats à l'élection, ou même parmi des élus
lors du scrutin. Aucune statistique précise n'était disponible au moment de la
rédaction de la présente analyse, mais on compte quelques dizaines au moins de
candidats qui ont été porteurs de SARS-Cov2, et quelques cas de décès
identifiés.
Rapporté à la population
qui a été mise en contact lors de cette journée de scrutin, et bien que des
mesures barrières et de distanciation aient été proposées, le seul passage de
millions de personnes dans des locaux pouvait poser problème, et plus
certainement les opérations de dépouillement, qui se font dans des locaux
souvent plus restreints, avec manipulations répétées des matériels de scrutin
et qui mettent en contact prolongé et rapproché les personnes réalisant les
comptages et les vérifications ne peuvent pas ne pas avoir induit des
contaminations répétées. Ce sont très probablement des milliers de personnes au
moins qui ont été contaminées ce jour-là.
Anticiper la crise
Au total, et pendant cette
première phase pandémique, tous les pays ont dû mettre à contribution leur système
de santé. Que celui-ci soit public ou privé, la nature de la maladie, la force
contagieuse ont fait que le nombre de patients ayant des symptômes sévères est
devenu rapidement élevé.
L'éventualité d'une
pandémie de nature virale pouvant correspondre à la pandémie covid-19 n'était
pas quelque chose d'inconnu. Depuis un certain nombre d'années une telle
hypothèse a été évoquée, analysée, documentée, et a fait l'objet d'une
intégration dans les procédures courantes de gestion de crise tant pour l'OMS que
pour les administrations centrales en charge de la santé dans tous les pays
membres de l'ONU, et de ce fait adhérant à l'OMS.
La France est dotée de
plans de crise dont le plan ORSAN et le plan pandémie grippale sont les outils
les plus pertinents face à la pandémie covid-19. De tels dispositifs existent
dans la plupart des pays, à minima pour savoir lire et interpréter les
informations données par l'OMS. Pour les pays les mieux dotés en moyens et
ressources, la mobilisation rapide de ceux-ci est décrite dans les plans
associés à la gestion de crise sanitaire de type pandémique.
Bien avant la déclaration
USPPI, tous les pays adhérents à l'ONU et à l'OMS disposent des informations,
et ont pu le cas échéant mettre en place les moyens prévus pour faire face à
une crise, qui était clairement prévisible, et donc connue dans sa forme. Au
moment où les signaux deviennent évidents qu'une crise sanitaire majeure est en
cours, soit au plus tard le 30/01/2020, nul ne peut ignorer la situation.
Et nul ne peut ignorer les
recommandations pressantes de l'OMS, qui, à minima, rappelle les dispositions à
prendre en matière de distanciation, confinement et isolement, et toutes
mesures barrières utiles permettant de ralentir la progression de la pandémie.
Ces dispositions n'ont pas vocation à faire disparaître la maladie qui se
développe au sein des populations, mais d'en retarder la propagation le plus
possible, dans deux buts simples : limiter la mise à contribution des
ressources de santé, personnels, hôpitaux, et gagner suffisamment de temps pour
tenter de trouver de nouvelles parades. Ces mesures ont en outre un réel effet
bénéfique sur la santé des populations qui, moins exposées, sont mieux
protégées contre les symptômes aggravés.
Gérer ou ne pas
gérer la crise, telle est la question.
Devant la progression de
l'épidémie, aux États-Unis, et au rythme de celle-ci, les mesures fortes de
distanciation et de confinement semblent être les seules valables à court terme
pour permettre d'organiser la maîtrise et les ripostes face à la menace vitale.
L'état de New-York, et la
ville plus particulièrement subissent des pertes en vies humaines qui se sont
accélérées à l'instar de ce qui est observé partout, et particulièrement au
regard d'une densité de population très élevée en zone urbaine.
On constate que la
progression du nombre de cas détectés est comparable à la progression du nombre
de décès, sans que rien ne vienne modifier les courbes relativement aux moyens
et ressources hospitaliers mis en œuvre. Seules les mesures de confinement et
de distanciation strictes, imposées par une réglementation, ou adoptées par la
population, font fléchir la courbe des cas et décès. On l'observe
particulièrement bien en affichant les courbes sur une échelle logarithmique
associée aux dispositions prises sur le plan sanitaire selon le calendrier des
évènements.
Rompre à court terme les
mesures prises, si on observe le stock de cas actifs, ne peut que condamner des
populations démunies de toute possibilité d'échapper aux symptômes aggravés à
se voir exposées à des décès toujours plus nombreux.
Malgré la précision très
aléatoire des données disponibles, comparer les courbes des cas, des
"actifs", des "guéris" et des décès permet de manière très
précise d'obtenir une estimation prospective des décès à venir. Et cet exercice
simple montre des projections dramatiques sur les semaines qui viennent en
termes de décès.
Dans le cas des Etats-Unis,
on ne peut qu'être stupéfait de la politique conduite au niveau fédéral et qui
ne prend pas en compte l'intérêt général des populations, y compris en
contestant les mesures protectrices prises au niveau des états qui conservent
une latitude de décision.
On peut mentionner le cas
du Brésil, pays qui a connu une prise de décisions aléatoire et retardant la
prise en compte des recommandations de l'OMS. Le Brésil montre à ce jour une
progression forte des cas, une progression moins marquée des décès, et compte
tenu de la nature même de la démographie brésilienne, avec des foyers denses de
populations ayant difficilement accès à un niveau de développement humain
élevé, le réajustement des décès par rapport aux cas sera durement ressenti
dans les semaines à venir.
Il apparaît clairement, à
l'analyse des données, que les populations les plus démunies se retrouvent plus
fortement exposées à la contamination.
Il n'est pas évident que
les personnes contaminées soient plus ou moins exposées à des décès à terme
selon le niveau socio-économique. Sauf éventuellement sur un point, les foyers
épidémiques importants peuvent connaître une surmortalité élevée mais qui
n'apparaît pas dans les données spécifiquement fournies dans le cadre de la
pandémie. Il faut croiser d'autres informations permettant d'estimer la
surmortalité, toutes causes confondues.
C'est un des aspects qui
devrait être impérativement mis en relief par l'ensemble des autorités de santé
dans le monde, bien que ceci représente un exercice qui peut soulever des
considérations politiques. On ne tient pas assez compte du risque d'exposition
accru de populations spécifiques à covid-19, en raison de la densité de
population, et du niveau de développement socio-économique.
L'évidence montre la
fragilité des personnes plus âgées, ou exposées à des comorbidité
particulières, telles que l'obésité, le diabète, les difficultés respiratoires
ou cardiaques, par exemple, le statut socio-économique est particulièrement
écarté, et il semble pourtant bien représenter un facteur d'exposition
différenciée.
Mais la difficulté première
et majeure dans la compréhension de la pandémie et de ses effets sur les
populations est le manque de précision ou de sincérité des données statistiques
fournies par les systèmes nationaux de santé. Et cette carence est funeste dans
ce sens que l'information aux populations est une des clefs essentielles de
maîtrise sur la menace.
C'est aussi et d'autre part
une clef fondamentale pour focaliser les efforts de mise au point de protocoles
de soins et de recherche de nouveaux remèdes. Connaître mieux les nombres de
cas et de décès réels sur des périmètres géographiques permet d'envisager des
plans de mesures protectrices, de déployer préventivement des équipements et
des ressources permettant d'éviter des erreurs simples.
Des réservoirs
explosifs pour le virus
Le cas de la surmortalité importante constatée dans les établissements de soins aux personnes dépendantes en France est un enseignement particulièrement intéressant de ce point de vue.
Le cas de la surmortalité importante constatée dans les établissements de soins aux personnes dépendantes en France est un enseignement particulièrement intéressant de ce point de vue.
Si l'ensemble des pays
n'ont pas su, et ne savent toujours pas être extrêmement précis sur la mesure
de l'épidémie, sur l'inventaire des patients atteints, guéris, sur les décès,
on ne peut pas situer l'approche française parmi les pires. La mesure
statistique est faite depuis le début de l'épidémie au niveau des centres
hospitaliers habilités à traiter des patients covid. C'est une approche
efficace pour s'assurer la meilleure visibilité et prise en charge de la
maladie.
Mais, il se trouve que covid-19
est une maladie confusante sur son installation et son développement au niveau
de chaque patient. La contagiosité est précoce, souvent plus précoce que les
premiers symptômes, et le développement de symptômes aggravés peut se faire sur
un cycle court chez les personnes surexposées. Il n'a pas été anticipé de
surveillance particulière dans les Ehpad français, majoritairement gérés par
des organisations privées (56% privé lucratif et non lucratif, 44% public) qui ont fait le choix pour une part d'entre eux d'une optimisation sévère des
moyens et ressources affectés aux patients. La gestion des établissements
sociaux et médico-sociaux (ESMS) plus généralement n'a pas été prise en compte
de manière suffisante.
Les ESMS ont été dès lors
exposés à une pénétration brutale de covid, et un dénuement des personnels mis
à disposition pour faire face à une situation qui a rapidement dégénéré. La
surmortalité qui en a résulté au niveau des patients hébergés est une chose, et
la mesure des décès en ESMS est devenue une donnée lourde dans le bilan. On
compte au 17/04/2020 approximativement 60% de décès en centres hospitaliers,
toutes prises en charge confondues, et 40% en ESMS. Il s'agit bien des niveaux obtenus
sur l'ensemble des décès comptés. Dans la mesure où la France décompte les
décès covid sur la base de tests confirmés du vivant ou post-mortem, il s'agit
à priori de résultats sincères, mais toutefois il semble que les tests
post-mortem pour les populations ESMS ne soient pas exhaustifs. Le bilan est
dans tous les cas particulièrement sévères si on admet que les patients décédés
en ESMS sont des patients qui n'ont tout simplement pas pu être acheminés vers
les services d'urgence en raison de l'encombrement du système hospitalier.
Comment bien suivre
l’avancée d’une pandémie
Le cas de l'Espagne est de
ce point de vue comparable à celui de la France, avec un système hospitalier moins
bien équipé pour l'Espagne, qui a connu un basculement fort de l'hospitalisation
vers le privé ces dernières années. Une donnée indicative bien précise est une
aide à la compréhension de l'évolution de l'épidémie d'un pays à l'autre. Il
s'agit du nombre de "lits de réanimation", comprenant en principe des
dispositifs de type respirateurs.
Il n'est pas démontré avec
la plus grande précision que le ratio du nombre de places disponibles en
réanimation par rapport à une population ait un impact toujours à proportion
d'un pays à l'autre, mais il y a une tendance qui s'exprime. Cette tendance est
difficile à évaluer en raison du fait que les protocoles d'assistance
respiratoire sont également mis en cause dans l'issue fatale du traitement de
patients ayant développé des symptômes aggravés. Le travail d'analyse des
soignants, partout dans le monde, est en cours pour tenter de mettre au clair
les meilleures pratiques en matière de protocoles de soin pour les patients
pris en charge par un établissement hospitalier, avec ou sans intégration en
service de réanimation.
Ce qui semble évident est
que la partie la plus active des stratégies connues de réponse à la pandémie
est la meilleure connaissance possible des situations de contamination au cas
par cas, et l'isolement des personnes contaminées en vue d'être hospitalisées
en derniers recours lors d'épisodes de symptômes aggravés ou au mieux d'un
confinement renforcé jusqu'à décroissance des symptômes et disparition d'une
charge virale contaminante.
Cette pratique est celle
qui est appliquée de diverses manières dans quelques pays qui ont maîtrisé le
plus tôt possible les mesures les plus élémentaires de distanciation ou de
confinement permettant ainsi de cloisonner les risques de contagion accélérée.
Faute de disposer dans un
premier temps de meilleurs moyens de protection, la mise à disposition de
masques antiprojection, ou mieux de masques filtrants a été, et reste le
premier rempart efficace contre l'épidémie.
Les traitements en cours
d'évaluation qui auraient pour propriété de réduire la charge virale des
personnes, et de ce fait d'en écarter les risques de symptômes aggravés,
semblent être une approche séduisante, mais dont le résultat tangible est à ce
jour non démontré explicitement.
La réponse immunitaire des
personnes à l'exposition au virus SARS-Cov2 est désormais en voie de meilleure
compréhension, et il semble malheureusement que l'apparition d'anticorps
efficaces soit constatée en très faible proportion au sein de populations
contaminées, avec un recul désormais de plusieurs semaines.
Ce point laisse imaginer
qu'une stratégie vaccinale est pour l'instant lointaine, et que les résultats
d'un vaccin qui serait proposé avec de bons résultats cliniques devraient être
confirmés seulement sur le long terme. Il est également désormais évident que
les stratégies d'immunité collectives sont à écarter, la mortalité constatée au
sein des populations étant sans commune mesure avec une immunité individuelle
au développement incertain.
Des résultats encore mal évalués
de recontamination de patients ayant déjà été "guéris" contredisent les
chances d'immunité individuelle pour les patients déjà contaminés.
Il existe d'autre part peu
de données fiables renvoyant le niveau de contamination et d'exposition à des
symptômes légers, forts ou aggravés, basées sur des tests exhaustifs de populations
générales. Mais les quelques études significatives, qui s'ajoutent aux mesures
ponctuelles de tests réalisés de par le monde permettent de constater des
ordres de grandeur à affiner : une personne sur cinq parmi une population
générale est susceptible de développer des symptômes significatifs. On ne
connaît pas le statut d'immunité des personnes n'ayant pas développé de
symptôme. Parmi les personnes ayant développé des symptômes significatifs, et
qui ont consulté un médecin, de ville ou hospitalier, une personne sur dix est
susceptible de développer dans un délai de quelques jours à quelques semaines des
symptômes aggravés, majoritairement liés à des comorbidités, et exposant ces
personnes à une issue fatale, y compris et fortement pour les personnes ayant
été admises en services de réanimation avec respirateur.
Ce point peut sembler
contredire l'idée qu'il y a une corrélation forte entre le nombre de lits de
réanimation et la "performance" d'un système de santé à soigner les
personnes atteintes. Il y a donc lieu d'affiner les observations et les
conclusions à en retirer. Mais cela semble montrer que les personnes à risques
doivent impérativement être protégées le plus efficacement possible contre les
risques d'infection. Et la protection la plus évidente est portée par les mesures
barrières et de distanciation.
Le confinement ça
fonctionne ou pas ?
Les différences de
performances entre systèmes de santé nationaux font ressortir également que le
confinement strict au foyer est une disposition de second choix, apparaissant
comme un dernier rempart lorsque les possibilités moins contraignantes ont été
épuisées.
La problématique du
confinement au foyer est simple. Soit elle consiste en un confinement strict et
sans contact avec le milieu extérieur et l'efficacité de ce confinement est
rationnelle, soit le confinement est modérément strict et permet toutefois aux
personnes de circuler pour un motif autorisé, approvisionnement, déplacement
professionnel, ... et l'efficacité d'un
confinement perméable est explicitement faible. En effet si le confinement
permet d'éviter la sortie de personnes contaminées dans le milieu extérieur, la
perméabilité, même modérée de ce confinement n'évite pas, bien entendu, le
risque d'entrée du virus dans un foyer.
Le confinement au foyer est
d'autre part une méthode qui cloisonne les personnes en nombre restreint, mais
il alimente considérablement le risque de contamination de l'ensemble d'un
foyer si l'un de ses membres est porteur du virus. Le confinement au foyer est
donc un second choix puisqu'il ne prétend pas protéger de la contagion
présente, mais seulement de cloisonner partiellement la propagation. Et le confinement
au foyer est un risque de voir augmenter les cas et les décès par risque de
contagion forte à l'intérieur des foyers. C'est ce qui est observé, en France,
par exemple, avec les ESMS, à une échelle intermédiaire. La problématique des
ESMS est devenue visible en raison de la population moyenne de ceux-ci, mais
elle existe avec une granularité plus fine dans le cadre du confinement au
foyer.
Le confinement strict, quoi
qu'il en soit, s’il a été choisi pour tenter de maîtriser la situation, pose un
problème particulier supplémentaire, qui est le déconfinement. On ne peut pas
envisager l'hypothèse de voir l'épidémie disparaître. Il est possible qu'après
une période de confinement l'épidémie devienne dormante, on ne doit pas pour
autant croire à l'éventualité d'une disparition totale du virus. On sait par
expérience que les pathogènes les plus virulents peuvent être réduits à néant
uniquement dans le cadre de politiques vaccinales durables, et il est même
apparu que l'arrêt d'une politique vaccinale pouvait montrer que le pathogène
n'était que dormant.
Et le déconfinement
c’est comment ?
Le déconfinement est donc
un moment clef d'une stratégie de défense face à la menace épidémique. En
effet, le déconfinement expose toute la population à une contagion
temporairement dormante. Et il ne doit être pensé, de ce fait que comme un
cycle nouveau de risques d'exposition.
Un déconfinement devrait
donc reprendre la liste des possibilités proposées pour lutter contre la
pandémie : si possible isoler les personnes infectées, utiliser systématiquement
les mesures barrières et de distanciation, confiner les périmètres de
population trop exposées.
Pour gérer correctement la
mise en surveillance, et en alerte éventuel du système de santé, le
déconfinement devrait se faire par périmètres restreints pour éviter la
saturation du système de soins.
Nous ne disposons
actuellement que de peu d'exemples de première phase aboutie de lutte contre la
pandémie et de déclenchement de politiques de phase 2. La Chine nous propose un
tel exemple, avec une complexité qui rend le parcours du pays peu lisible.
D'une part la Chine est un pays immense et d'autre part les données chinoises
sont incomplètes.
Nous pouvons également
regarder la situation de la Corée du Sud qui semble maîtriser l'épidémie, avec
une prise en charge, en phase 1, d'un niveau de tests, de mise en isolement, en
confinement, et l'application sévère de mesures barrières et de distanciation,
qui permet à ce pays d'avoir évité un arrêt majeur d'activité, et un passage en
phase 2 qui se fait sans contraste notable. La Corée Sud a peu interrompu
l'activité des populations, rouvert des activités mises au ralenti, et ne
connaît pour l'instant pas de rebond significatif en termes de cas et de décès.
Singapour est un autre
exemple, comparable à la Corée du Sud au niveau de la gestion de l'épidémie,
mais on y a rencontré récemment un pic inattendu de nouveaux cas. L'hypothèse d'un pic de seconde vague est bien entendu retenue, avec toutefois une explication qui pourrait être liée à un confinement insuffisamment strict en particulier pour permettre à l'activité économique de se poursuivre. Singapour compte une forte communauté immigrante pour soutenir l'activité économique, et le relâchement de la première phase de confinement aurait induit un retour notable de personnes sur le territoire potentiellement covid+. Ce point reste à vérifier.
L'Allemagne, dont la
gestion de crise a été fortement basée sur des tests autant systématisés que
possible et des pratiques d'isolation, a évité un confinement sévère et un
arrêt drastique d'activité. La mise au ralenti de l'économie et des activités y
a été cependant très marqué. Ce pays connaît aujourd'hui un nombre de cas
élevé, un nombre de décès plus faible que la moyenne des pays dans le monde,
cette dernière donnée étant sujette à débat en ce qui concerne la sincérité de
comptage. L'Allemagne ne décompte pas les décès covid de manière comparable à
d'autres pays, elle n'est pas la seule dans ce cas, en ce que les décès ne font
jamais l'objet de test pour les cas non préalablement associés à covid. De ce
fait, on sait que le nombre de décès covid en Allemagne n'est pas qualifié de
la même manière qu'en France par exemple.
Par contre, et
indépendamment de la qualité des données en continu, on observe que la
signature des courbes cas / décès pour l'Allemagne renvoie à une stabilisation
marquée de la contagion. Ce pays est en voie d'instaurer un déconfinement, mais
semble faire partie déjà du cortège des pays en phase 2 sans rebond apparent à
ce jour. Toutefois, il est possible que la qualité des données soit la bonne
explication et que de ce fait les courbes cas / décès ne représentent pas
l'exacte réalité de terrain. Dans ce cas, l'Allemagne se trouverait encore
strictement en phase 1 avec un risque majeur de rebond sévère en cas de
déconfinement significatif.
Alors on en est où ?
Nous faisons face à une
pandémie, ceci est une réalité. Nous savons, collectivement, dans les milieux
experts avec une grande acuité, au sein du public avec confusion parfois, mais
nul ne peut douter de la réalité de la pandémie, nous savons ce que peut représenter
une pandémie en termes de risques.
Nous avons, au moins dans
un certain nombre de pays, développé des réflexions et des stratégies de
sécurité qui reposent sur des plans de continuité et des plans de reprise
d'activité. Ces termes, techniques, signifient que l'on prend en compte
l'ensemble des aspects humains, économiques, sur les plans sanitaires et aussi
relativement aux activités. Activités du quotidien, productives et essentielles.
Ces plans existent. Ils
sont aussi bien des guides méthodologiques et servent à l'explication utile
visant à aider professionnels et non professionnels à connaître les meilleures
pratiques à adopter pour permettre de poursuivre une activité globale, en
totalité, partiellement, ou encore à interrompre des pans entiers de l'activité
pour se donner les moyens de mieux réussir à dépasser la crise.
Le plan pandémie français
prévoyait de manière précise un certain nombre de mesures, des moyens
stratégiques, des fournitures, consommables, réquisitions de moyens et ressources
visant à organiser une réaction de l'ensemble de la société pour faire face à
la menace.
Un tel plan existe
également dans tous les pays, soit développé spécifiquement, soit dupliqué à partir
du travail réalisé par d'autres pays, ou centralisé par l'OMS.
A ce jour, peu de pays ont
appliqué l'ensemble des dispositions notées dans ce type de plan. Ceux qui
l'ont fait ont obtenu des résultats probants. Ceux qui ne l'ont pas fait de
manière suivie ont obtenu des résultats plus aléatoires.
Les résultats en termes de
protection des populations et des économies sont aujourd'hui complexes à bien
mesurer, en particulier en raison de l'exactitude moyenne à très modérée des
données utilisables pour aider aux décisions impératives qu'impliquent la
menace pandémique.
La pandémie covid-19 est
une pandémie originale dans ce sens qu'elle met en jeu un virus nouveau, dont
la dangerosité est particulièrement élevée.
On ne parvient pas à ce
jour à historiser avec une précision suffisante l'origine de la pandémie, pas
plus que son évolution, en raison de données insuffisamment qualifiées.
Mais alors c’est quoi
qui fait que c’est compliqué à comprendre tout ça ?
De ce point de vue, les
questions qui se posent relativement à la sincérité des autorités chinoises
sont légitimes. Les données brutes les plus élémentaires, nombre de cas
détectés, nombre de décès, sont suspectes pour la simple et évidente raison que
l'épidémie de la province de Hubei, où est située la métropole de Wuhan, ne
reflètent aucunement une évolution réaliste de la pandémie.
Le point de départ même de
l'épidémie est un sujet de confusion. Le marché traditionnel de Wuhan qui a été
mis en avant comme source première ne fait pas trop illusion sur l'idée que les
premières contaminations, datées de décembre 2019, ne fixent pas de patient
zéro.
Un manque de précision dans
le système de santé du Wuhan est possible, un manque de sincérité représente
une autre éventualité. La proximité d'un laboratoire P4 à quelques centaines de
mètres seulement de ce marché laisse libre cours à l'opinion publique, ou à la
presse, sur des interprétations hasardeuses.
L'hypothèse d'une origine
artificielle de SARS-Cov2 est une de ces dérives d'interprétation, hypothèse
qui peut être rejetée sans ménagement, les manipulations génétiques possibles par séquençage d'ADN/ARN ne proposant pas de solution à priori, qui permettrait de passer d'un virus à ARN connu à SARS-Cov2, selon nombre de spécialistes de l'étude ou de la recherche sur les manipulations génétiques. Par contre, la culture d'un pathogène dans un laboratoire P4 est une chose courante, et l'éventualité d'une erreur ou d'un accident qui aurait propagé un tel pathogène en cours d'étude peut être interrogée. Les acteurs travaillant dans ce laboratoire de Wuhan sont principalement chinois, mais il a également été développé des partenariats de recherche, antérieurement avec la France, qui était coopérant à la construction et la mise en œuvre du laboratoire, coopération qui a été mise en retrait ces derniers temps, et avec les États-Unis. Il n'y a pas eu plus d'investigations faites concernant l'alerte escaladée par les autorités chinoises sur la possible interaction de chercheurs américains sur l'émergence épidémique. La "querelle" sino-américaine a de quoi surprendre dans la mesure où des intervenants américains rentraient de Wuhan vers les États-Unis au mois de novembre 2019. Ils étaient donc probablement assez bien informés des activités qui se pratiquaient dans le laboratoire P4, juste avant les prémisses de la pandémie.
Par contre les questions
posées relativement aux bonnes pratiques menées dans le laboratoire P4, posées
aussi bien par l'OMS, que par des spécialistes de diverses origines, semblent
ne pas recevoir de réponses bien précises de la part des autorités chinoises
compétentes.
L'origine naturelle ou
artificielle de SARS-Cov2 est donc un point sur lequel il faudra apporter une
réponse. Et rien ne dit que le laboratoire P4 soit directement acteur dans
l'émergence du virus, il est possible que ce dernier soit apparu au sein de la population
de Wuhan par accident.
Quelques témoignages de
médecins, américains d'une part, et italiens d'autre part, ont fait été de cas
de patient qui auraient montré des pathologies de type pneumonie sévères, dès
le mois de novembre peut-être tant aux États-Unis que dans le Piémont ou en
Lombardie pour l'Italie. La traçabilité des cas correspondants semble être
impossible, s'agissant de cas qui n'ont pas été perçus comme relevant des
obligations spéciales de traçabilité de maladies classifiées.
Il se peut que dans le
futur de meilleures informations infirment, ou confirment de tels cas qui
expliqueraient une origine différente de la pandémie.
Toutefois, il semble qu'une
information solide explique bien le point de départ, ou le premier épicentre de
la pandémie, situé à Wuhan, et indépendamment de l'explication sur son origine
première. Un banquet géant aurait réuni 40.000 personnes, ou familles,
l'information est à préciser, pour célébrer le PCC et son président, le
18/01/2020. Ce banquet est documenté par voie de presse le lendemain. Il
semble, selon la source presse locale que lors de ces festivités des personnes
déjà malades aient été vues, on mentionne des artistes présents pour animer la
fête qui ont assuré le spectacle malgré des symptômes de toux et des masques
portés.
L'ordre de confinement a
été donné à Wuhan le 23/01/2020. Entre le repas géant et la décision de confinement se sont écoulés 5
jours. Au moment où l'ordre de confinement est annoncé, il reste quelques
heures de battement avant le blocage effectif. Il est rapporté que Wuhan se
serait vidée de cinq millions d'habitants pendant ces quelques heures La métropole
au grand complet représente entre onze et douze millions d'habitants.
Un point particulier qui est reproché à la Chine par la communauté internationale est que la gestion de l'épidémie y a manqué à tout le moins de transparence. Des observateurs mentionnent à la mi-janvier qu'il pourrait se trouver déjà plusieurs dizaines de milliers de personnes contaminées (sources hongkongaises). Il est évoqué à l'époque le manque de volonté de transparence de l’État chinois, le manque de professionnalisme ou l'intention politique du PCC local, ou encore plus simplement une bureaucratie inadaptée du système de santé qui ne comptabilise pas les malades en raison d'un système de prise en charge imparfait ou élitiste.
Il est remarquable que la mention d'un nombre déjà élevé de cas soit faite à la mi-janvier, jusqu'à 40 ou 50.000 cas évoqués, alors que le pays reconnaît quelques milliers seulement. Et il est remarquable doublement que le banquet de Wuhan viendra modifier considérablement les choses quelques jours après.
Aucune donnée épidémique
précise ne permet de situer l'ampleur de la dispersion épidémique pendant cet
épisode, mais l'épidémie en Chine a connu son premier foyer majeur à Wuhan, avec
une dissémination probable sur l'ensemble du pays ensuite. D'un évènement qui
aurait réuni plusieurs dizaines de milliers de personnes, et à la vitesse que
l'on connaît de de propagation interpersonnelle du virus, on peut imaginer que
le nombre de cas au bout de 5 jours et pour la Chine entière est nécessairement
sans rapport avec les données brutes annoncées. La Chine expose en effet des
données plates, avec un nombre de cas de l'ordre de 80.000 depuis plusieurs
semaines, et un nombre de décès un peu supérieur à 3.000. Une correction toute
récente fait monter les cas vers 88.000 et les décès à près de 4.600. Ces
données ne sont pas réalistes puisqu'elles ne reflètent pas les ratios observés
à d'autres endroits, et qu'elles ne font état d'aucune variation habituellement
observable de jour en jour.
Par analogie avec le cas de
Mulhouse, ou 2.500 personnes sont restées des heures durant et pendant quatre
jours dans un périmètre fermé, et où on a dénombré approximativement 2.000 cas
dans les jours qui ont suivi, le banquet de Wuhan doit probablement être à
l'origine de plusieurs milliers cas. La propagation sur 5 jours aura développé
au moins dix fois plus de cas, qui se sont disséminés dans toute la Chine, et
ceci sans compter le fait que de nombreux résidents étrangers ont
progressivement quitté Wuhan, le Hubei, et la Chine dans les semaines qui ont
suivi.
Sans connaître mieux la
source première de la pandémie, on peut expliquer sa progression dans le monde
entier à partir de ce seul épicentre initial et qui a pu induire des foyers
aussi dramatiques que ceux de l'Italie du Nord, ou du Grand-Est français avec
les suites que l'on connait.
Les politiques de
santé publique face à la pandémie vues à la loupe
La solidité des politiques
de sécurité pandémie d'un pays à l'autre expliquent aussi, et parfaitement bien
les résultats obtenus localement dans chaque pays.
On citera particulièrement
la capacité d'accueil du système hospitalier en fonction des infrastructures et
moyens techniques disponibles en temps réel d'une part, et la disponibilité en
pratique des mesures, consommables et fournitures permettant d'assurer les
barrières et la distanciation, les tests de premier choix pour la répartition
des populations contaminées ou non d'autre part.
Le cas de l'Italie est
éloquent de ce point de vue avec une contamination majeure sur la région
Lombardie, intermédiaire en Piémont, alors que d'autres régions économiquement
actives ont été nettement moins touchées.
L'équation allemande semble
montrer une meilleure réponse et sur la disponibilité d'un système de santé,
système hospitalier avec un nombre de lits disponibles plus important, un
réseau de laboratoires rapidement mobilisés pour effectuer des tests de plus en
plus nombreux, et une disponibilité de masques, gels ... la mise en place d'une
première riposte en Allemagne a montré une efficacité suffisante pour limiter
la baisse d'activité à son strict minimum.
L'équation française est sensiblement
la même que l'équation allemande à l'origine. Populations comparables, système
de santé performant, système d'information national et local satisfaisant.
Deux différences se
dégagent entre France et Allemagne. La première porte sur l'exact niveau de
performance du système de santé. La France dispose d'un système public de santé
important, et d'un système privé tout aussi développé. Le système public est
supervisé par les agences régionales de santé. L'Allemagne s'appuie plus sur un
système privé, et géré localement au niveau des Länder.
En Allemagne il existe un
ministère fédéral de la santé et des ministères régionaux de la santé. En
France il existe un ministère de la santé, et des agences régionales de santé
(ARS). De ce point de vue le maillage est semblable.
Sur la responsabilité
opérationnelle des instances régionales, il semble que le système allemand ne
connaisse pas de défaillance particulière.
Pour la France il existe
deux niveaux de difficultés à ce titre : la part publique du système de santé
qui ne représente pas la totalité des moyens hospitaliers est la seule gérable
par les ARS. Et la proposition des établissement privés de santé de s'intégrer
aux réquisitions dans le cadre de la pandémie sont restées lettre morte pendant
plusieurs semaines, conduisant les hôpitaux publics à totale saturation.
La gestion du parc ESMS ne
relève pas, à ce jour, d'un contrôle et d'une supervision consistante de la
part des ARS. Dans le cadre d'un fonctionnement en alerte pandémie, le système
de santé français s'est montré particulièrement défaillant en termes de gestion
de moyens. Il a été nécessaire d'avancer sur plusieurs semaines de montée en charge
pendant la crise pour obtenir des résultats probants sur le plan de la surveillance,
et sur celui de la répartition de moyens. Cette latence est probablement due à
un manquement dans la bonne organisation des deux niveaux national et régional.
Il reste à analyser plus finement les choses de ce point de vue, mais il y a un
point qui ressort dès maintenant, et qui différencie aussi l'organisation des
systèmes de santé entre France et Allemagne. En Allemagne, il n'y a eu besoin
d'aucune intervention d'un niveau politique pour que les systèmes de santé
régionaux soient activés en mode alerte pandémie. Chaque périmètre connaissait
les règles, les objectifs et les moyens disponibles.
Sur le second faisceau
d'éléments différenciants entre France et Allemagne, on notera l'incapacité du
système français à démontrer le bon niveau de préparation du plan pandémie, sur
le plan des fournitures et consommables en particulier. C'est la problématique
des masques dont les stocks stratégiques n'ont pas été maintenus, et de toutes
sortes de fournitures nécessaires aux plateformes de soins, ou aux populations.
Il est singulier de constater que la question des masques anti-projection,
simples à fabriquer, il est à ce jour toujours impossible de dater une
prochaine distribution aux populations.
Ces points différenciants
entre Allemagne et France expliquent bien les écarts relevés sur les données
cas / décès, pour une crise sanitaire importée dans les deux pays avec un
décalage faible.
Mais la rapport décès /
cas, c'est à dire la mortalité au regard des cas déclarés ne donne pas des
résultats suffisamment congrus pour être crédibles en comparaison. Un taux de
3,1 % de mortalité relativement au nombre total de cas "confirmés" en
Allemagne est mis en face d'un taux de 17,3% en France, ce qui, même si l'on
tient compte de disparités de relevés des nombres de cas / décès covid, ne
peut pas être considéré comme fiable. Et l'évidence permet de
supposer que les données françaises ne majorent pas le nombre de cas déclarés
et le nombre de décès. Donc le nombre fourni de décès en Allemagne est inexact,
ce qui est confirmé par l'information indiquant qu'aucun test post-mortem n'est
réalisé, et que la seule suspicion de symptômes covid ne créé jamais
l'existence d'un cas déclaré. A noter que la France ne réalise, tardivement, des tests post-mortem systématiques, la pratique ayant été abandonnée à la fois pour des raisons liées au manque de temps, et au manque de tests.
Mais, il est évident qu'une
meilleure assimilation des mesures préalables au déclenchement d'un plan
pandémie prévaut en Allemagne, qui a disposé de meilleures réponses en termes
de santé publique, de stocks stratégiques, et à partir du déclenchement du plan
pandémie, le respect strict des mesures barrières, de distanciation et d'isolement
des personnes contaminées ont fonctionné à plein côté allemand.
Il conviendra de rentrer
plus en détail dans les protocoles de soins en milieu hospitalier pour démontrer
éventuellement des différences de résultat comparés entre les pratiques allemandes
et françaises, mais on observera probablement assez peu de divergence
explicables autrement que par le seul jeu du comptage administratif des décès
covid qualifiés uniquement sur la base de tests effectifs en Allemagne réalisés
à l'entrée, tandis que les hôpitaux français réalisent des tests pendant
l'hospitalisation ou post-mortem.
Pour un aperçu des détails
on pourra s'intéresser à la politique de soins en Allemagne qui a développé,
par exemple, un réseau important d'assistance à la ventilation à domicile, basé
sur des respirateurs non invasifs, l'intubation ayant été précocement repoussée
comme moyen de dernier recours. L'un des symptômes sévères de covid étant la défaillance
respiratoire. Or on sait par l'expérience actuellement développée que l'intubation
devient une source de pronostic vital engagé pour des patients très fragilisés.
De ce point de vue les
pratiques adoptées en France ont intégré l'intubation plus nettement en début
de période pandémique pour rapidement tenter d'en retarder la mise en œuvre
pour les patients pouvant tenir bon avec des moyens non invasifs.
Dans une première approche
comparée des protocoles de soins hospitaliers tels qu'ils sont pratiqués sur
les patients hospitalisés ou en soins à domicile en Allemagne, Espagne, France
et Italie, on constate une grande uniformité des protocoles qui se rejoignent
rapidement au fur et à mesure que les semaines passent, et qui montrent des
résultats comparables en termes de mortalité comparée aux admissions en
services de réanimation.
Les services de réanimation
disposent de deux axes pour intervenir, des lits de réanimation équipés de
respirateurs, ou ECMO, par exemple, avec possibilité d'intuber, cette
éventualité étant de plus en plus une décision de dernier recours, et d'autre
part des programmes médicamenteux basés sur les antiviraux disponibles mais
dont l'efficacité est peu identifiée et jamais mesurée, forcément, sur covid,
et des prescriptions complémentaires qui sont à peu près uniformément et
systématiquement utilisées, tels que l'hydroxychloroquine associée à l'azithromycine.
Il existe des variantes, mais globalement on retrouve les mêmes prescriptions
avec des systèmes de santé qui ont accordé si besoin dérogation pour utiliser
des produits hors autorisations régulières de prescription. Aucun résultat
d'ampleur ne permet à ce jour de reconnaître un type de prescription qui serait
plus bénéfique qu'un autre, et on constate que les services de soins sont seuls
décisionnaires devant l'inconnu.
Les durées
d'hospitalisation pour les patients admis en réanimation varient, avec des
durées qui peuvent aller de deux à trois voire quatre semaines, et une tendance
à l'allongement pour obtenir de meilleures rémissions. Beaucoup de patients
traités aux urgences comme en réanimation repartent chez eux avec des symptômes
qui ont disparu, pas ou peu de séquelles, mais tous les patients ayant subi une
intubation ont des séquelles marquées.
Il est observé d'autre part
des cas, non rares, de personnes ayant été infectées, hospitalisées, renvoyées
chez elles après guérison, et qui consultent de nouveau avec un test positif alors
qu'elles étaient testées négatives lors de leur sortie d'hôpital.
Les tests sont un point particulièrement
délicat puisque pour les tests effectués en premier diagnostic, tests PCR, la
fiabilité n'est pas au rendez-vous, et il est fréquent de constater des
patients positifs après deux ou trois tests négatifs. L'un des points importants
de la meilleure gestion de crise qui a été faite en Allemagne repose sur la
multiplication des tests, de ce point de vue, suivie d'une isolation
quasi-systématique des patients détectés positifs. L'efficacité médiocre des
tests imposent de les renouveler aussi souvent que les patients l'estiment
nécessaire en Allemagne.
Pour la même raison conjuguée
à d'autres aspect lié à la performance hospitalière en Espagne, la gestion de
crise espagnole a été rendue pendant un certain assez compliquée. Sur les zones
de Barcelone et Madrid, de nombreuses personnes contaminées ont pu être
renvoyées dans leurs foyers alors que les mesures de confinement n'étaient pas
les plus strictes. C'est un point qui peut expliquer l'explosion épidémique,
tardive, mais redoutable en Espagne.
Pour les quatre pays qui
sont un peu plus observés ici, Allemagne, Espagne, France et Italie, il est à
noter un point intéressant et d'ordre général, il n'a pas été observé en
Espagne et en Allemagne de foyer épidémique dramatique comme cela a été le cas
en France et en Italie. C'est un heureux hasard en quelque sorte, qui sert la
meilleure gestion de crise en Allemagne, mais qui n'a pas le même effet
bénéfique en Espagne. La comparaison des systèmes de santé entre ces deux pays
est de ce fait très explicite sur les bénéfices d'une organisation plus solide
en Allemagne, face à un système de santé moins disponible et peu organisé en
Espagne.
Et que conclure à
cette étape de la pandémie ?
De l’expérience que l’on
peut d’ores et déjà retirer des premiers mois de la pandémie covid-19, il
apparaît que les pays dont le système global de santé est fortement structuré
par une administration centrale ayant un rôle de surveillance et des
administrations régionales au pouvoir de mise en exécution associé à des moyens
réels et des circuits de décision propres sont plus armés dans la réponse qui
est faite face à la menace. Une meilleure préparation rend possible une bonne
gestion, conforme aux modèles retenus pour les plans pandémie nationaux, qui
sont très conformes aux recommandations de l’OMS. L’OMS n’est pas force créatrice
de plans, mais de manière plus réaliste l’outil commun de partage de compétence
et d’information au bénéfice des pays membres.
Sans qu’il ne soit exclus
que des facteurs particuliers, tels que climatiques, puissent agir sur la
pression exercée par la pandémie au niveau des populations de chaque pays, il
semble qu’il existe une cohérence des politiques de santé publique qui
permettent à des pays comme l’Allemagne, le Danemark, le bloc scandinave, d’obtenir
des résultats plus satisfaisants que la partie Italie, France, Espagne par exemple.
On peut également mentionner les résultats intéressants de pays comme le Portugal
ou la Grèce, et on devra analyser plus finement chaque situation pour tenter de
faire ressortir les points de bénéfice pour ces territoires.
On note pour le cas des États-Unis
de grandes disparités de résultats, mais aussi et surtout des disparités fondées
sur la démographie, et l’ampleur régulière de flux migratoires de tous ordres.
Le fait que les états de New-York, New Jersey, Pennsylvanie et Massachusetts soient
particulièrement touchés, ils représentent plus de la moitié des cas
répertoriés aux États-Unis et nettement plus de la moitié des décès s’explique
bien par le volet démographique de cette zone. C’est l’ensemble de la zone
Boston-Washington qui subit l’arrivée de covid sur le territoire américain, et
qui porte aujourd’hui le plus grand nombre de cas déclarés.
Il semble toutefois que sur
le territoire des États-Unis l’évaluation précise des données statistiques ne
soient pas au rendez-vous d’une grande qualité.
L’état de Californie qui
recense environ 29.000 cas et 1.000 décès au 17/04/2020 pour un total de
740.000 cas et 39.000 décès pour l’ensemble de la fédération, est en train de
réaliser une étude poussée pour gérer au mieux la crise. La population californienne
est en effet un état qui regroupe environ 40 millions d’habitants, soit le
double de l’état de New-York, et dont le potentiel de montée en charge de l’épidémie
est très important. Les niveaux de cas détectés et de décès enregistrés avec un
lien direct avec covid semblent ne pas refléter des résultats cohérents. Le
système de santé californien est plutôt performant en matière de santé
publique. Mais les États-Unis ont une approche particulièrement décentralisée concernant
la santé. Les autorités californiennes craignent aujourd’hui de devoir faire face
à une obligation de réajustement de la politique de santé qui ne prend pas bien
en charge la population générale.
Un testing systématique a
été réalisé sur un périmètre de la Silicon Valley, dans la zone de la Baie de
San Francisco, et montre un nombre de personnes contaminées proche de 3% de la
population étudiée sur le Comté de Santa Clara, population de 3.300 personnes
volontaires appelées à participer au test par annonce auprès de la population
générale. Ce premier test est peut-être biaisé, mais portant sur une population
déjà un peu significative, on peut estimer la comparaison au taux donné par les
statistiques officielles de contamination comme sérieuse. Le nombre de cas de
personnes contaminées serait 50 à 100 fois supérieur à celui indiqué par les
données officielles. Cette information
renvoie d’autre part au taux de mortalité sur la population générale, les décès
étant bien mesurés en Californie, elle serait d’un ordre de grandeur de 0,2% de
la population, à ce stade de la pandémie, sur la population générale.
Le territoire américain
sera un centre d’intérêt à suivre de près dans les jours et semaines qui viennent,
dans la mesure où les États-Unis ont eu une politique particulièrement disparate
en matière de mesures prises pour la protection des populations. Et la
discordance forte entre le pouvoir central et les administrations des états
peut provoquer des résultats particulièrement mouvementés.
Dans le cas du Canada, il n’y
avait jusqu’à présent pas de situation très remarquable, le virus y a fait son
apparition courant février, en même temps qu’aux États-Unis. Une mesure de
fermeture de la frontière entre les deux pays a permis d’assurer une certaine étanchéité
pour l’ensemble du Canada.
On observe toutefois depuis
quelques jours un nouveau phénomène, remarqué au Québec, de surmortalité dans
les centres de soins équivalents aux Ehpad français. Ce phénomène n’est pas
absent des États-Unis qui ont également des centres de soins décimés.
La mortalité qui apparaît
dans ces centres, pour de nombreux pays, semble prendre un poids de plus en
plus lourd dans le bilan covid. On peut trouver des ratios de 40 à 60% des
décès qui ont lieu dans des centres de soins pour personnes dépendante, centres
pour lesquels dans la plupart des pays concernés les politiques de santé ont
confié méthodes et ressources à des opérateurs privés et laissés sans contrôle
opéré par l’administration publique de santé.
D’autres informations
fraiches
Sur la solidité des
systèmes de santé : Avant 2008, l’Espagne consacrait près de 7 % de son PIB au secteur
santé. Cette part était descendue à environ 6 % avant la pandémie actuelle,
soit 7,6 milliards d’euros de coupes budgétaires. Aujourd’hui, tandis que
l’État espagnol dépense 3.300 euros par habitant pour la santé, la France en
dépense 4.900 (49 % de plus) et l’Allemagne près de 6.000 (81 % de plus que
l’Espagne). Au détriment de l’hôpital public, au cours des dix dernières
années, les dépenses en soins privés ont, elles, notablement augmenté, passant
de 24,6 % du total des dépenses de santé à 29,2 %
Comprendre la situation au Portugal : Le Portugal présente une
population cinq fois moins élevée que l’Espagne, avec un nombre de victimes dix
fois moindre. Au 21/04/2020 on compte 21.379 cas, 19.700 malades actifs, 917
guérisons recensées et 762 décès.
Le ratio lits de soins intensifs par million d’habitants est un des plus bas d’Europe. Pourtant le nombre de patient hospitalisés y a baissé bien avant que le système hospitalier n’arrive à saturation. On relève un point qui peut avoir son importance dans la diffusion de covid : les deux grandes équipes de football, Benfica Lisbonne et FC Porto, ont été éliminées dès les huitièmes de finale des championnats de la Ligue des champions. En février, il n’y a donc pas eu de match réunissant plus de 50 000 personnes, comme à Milan et à Lyon, qui sont vite devenus d’importants foyers de contamination.
Deux premiers cas de covid ont été observés le 02/03/2020, les deux personnes entraient sur le territoire en provenance d’Espagne pour l’un et d’Italie pour l’autre. La fermeture des frontières a été immédiate. Le même jour le gouvernement fermait les écoles, trois jours avant la France dont le premier cas de covid remontait au 24/01/2020. Dans un pays qui a connu une régression importante des performances de son système de santé, les dépenses de santé par habitant y sont passées de 1.000 à 850 euros par an entre 2010 et 2013, et le plus grand hôpital du pays, Santa Maria à Lisbonne dispose de 30 lits de réanimation, pouvant être étendus à 120. Les mesures d’hygiène ont été immédiatement prises, le dépistage des personnels de santé rendu systématique.
Le Portugal entame un déconfinement à partir du 02/05/2020, en même temps que l’Allemagne mais ne rouvrira pas les écoles avant septembre. Le confinement y est observé de manière suivie jusque-là.
Le dépistage systématique de la population n’y est pas encore effectif, mais c’est l’orientation désormais voulue par une bonne partie de la classe politique.
Le ratio lits de soins intensifs par million d’habitants est un des plus bas d’Europe. Pourtant le nombre de patient hospitalisés y a baissé bien avant que le système hospitalier n’arrive à saturation. On relève un point qui peut avoir son importance dans la diffusion de covid : les deux grandes équipes de football, Benfica Lisbonne et FC Porto, ont été éliminées dès les huitièmes de finale des championnats de la Ligue des champions. En février, il n’y a donc pas eu de match réunissant plus de 50 000 personnes, comme à Milan et à Lyon, qui sont vite devenus d’importants foyers de contamination.
Deux premiers cas de covid ont été observés le 02/03/2020, les deux personnes entraient sur le territoire en provenance d’Espagne pour l’un et d’Italie pour l’autre. La fermeture des frontières a été immédiate. Le même jour le gouvernement fermait les écoles, trois jours avant la France dont le premier cas de covid remontait au 24/01/2020. Dans un pays qui a connu une régression importante des performances de son système de santé, les dépenses de santé par habitant y sont passées de 1.000 à 850 euros par an entre 2010 et 2013, et le plus grand hôpital du pays, Santa Maria à Lisbonne dispose de 30 lits de réanimation, pouvant être étendus à 120. Les mesures d’hygiène ont été immédiatement prises, le dépistage des personnels de santé rendu systématique.
Le Portugal entame un déconfinement à partir du 02/05/2020, en même temps que l’Allemagne mais ne rouvrira pas les écoles avant septembre. Le confinement y est observé de manière suivie jusque-là.
Le dépistage systématique de la population n’y est pas encore effectif, mais c’est l’orientation désormais voulue par une bonne partie de la classe politique.
Comprendre la situation en Grèce : la Grèce est un pays qui a connu une longue période de pression économique forte et dont le système de santé est délabré.
Au 21/04/2020 la Grèce recense 2.245 cas confirmés, 1.856 malades
actifs, 269 guérisons et 120 décès.
La population de la Grèce est de 10,8 millions d’habitants, très
comparable à celle du Portugal. La situation géographique et géopolitique du
pays en fait un carrefour de migration. On trouve d’autre part en Grèce une
population parmi les plus âgées d’Europe avec 22% de plus de 65 ans. L’obésité
affecte 55% de la population.
Les dépenses de santé ont été divisées par deux en 8 ans, depuis 2009.
Le nombre de lits d’hôpital y est de 4,2 par millier d’habitants (contre 4,9 en
2009), à comparer à 6 en France.
Compte tenu de la crise économique qui s’éternise, la Grèce a vu
également le nombre des médecins fondre depuis 2009.
La Grèce a trouvé fortuitement avantage à ne pas être un carrefour
de la mondialisation, et n’a connu que peu de passage de voyageurs
internationaux, ce type de migration étant réservé aux périodes les plus
touristiques.
Les mesures d’hygiène sociale ont été mises en place dès fin
février, le 11/03/2020 les écoles et universités ont été fermées, et le
23/03/2020 le confinement strict mis en place.
Des mesures d’isolement complet de foyers potentiels ont été
assurées. Avec 567 lits de soins intensifs pour l’ensemble du pays, le système
hospitalier n’a jamais été mis en saturation.
Un programme de prescription de chloroquine dans un premier temps,
puis hydroxychloroquine associée à l’azithromycine a été systématiquement
proposé dès les premiers symptômes. La Grèce a assumé de nouveau une production
locale, abandonnée auparavant, de produits dérivées de la chloroquine dès le
mois de mars.
A l’heure qu’il est les statistiques fournies par la Grèce restent
très éloignées des courbes exponentielles observées dans d’autres pays.
A propos des stocks et de
la fabrication de masques en France
Il n’échappe à personne que la question des masques, anti-projection
ou filtrants reste un point de discorde concernant l’efficacité de l’action de l’État, puisqu’un plan stratégique prévoyait la maintenance d’un stock
disponible d’un milliard de masques dont il a été tardivement constaté qu’il n’était
plus maintenu.
La communication gouvernementale, qui a entretenu l’idée que ce
stock stratégique était bien opérationnel jusqu’au mois de mars a finalement
changé de message, précisant que les masques n’étaient pas un élément utile en
matière de prophylaxie. Ce message a bien entendu été contredit depuis.
En période de crise mondiale, l’approvisionnement en masques étant
problématique, il a été constaté que la France ne disposait d’aucune capacité
réelle à produire des masques.
Depuis le mois de mars et jusqu’au terme du mois d’avril, la
production de masques reste exotique, et les quantités les plus significatives
qui vont être produites le seront par des unités de production financées par
des intérêts privés étrangers (chinois par exemple). Il est d’autre part
constaté que des lignes de production qui existaient et produisaient encore il
y a deux ans, ont été arrêtées et non démantelées depuis, et n’ont pas reçu de
réquisition ni d’aide particulière pour être relancée, bien que ces lignes
soient disponibles, que les propriétaires de l’outil de production soient
demandeurs pour relancer les lignes, et que le personnel soit, bien entendu
disponible pour y travailler.
La production en 2018 d’une usine bretonne était par exemple
capable de soutenir 200 millions d’unités par an. Elle n’est pas redémarrée
malgré la demande instante des représentants et élus locaux, la secrétaire d’État
Agnès Pannier-Runacher ayant expliqué à l’Assemblée Nationale qu’il existait
des alternatives proposées par d’autres opérateurs économiques. Citant Faurecia,
Kolmi, Plastic Omnium, Michelin ou Brocéliande, qui ne sont pas fabricants
naturels de ce type de produits, les décisionnaires gouvernementaux apportent
une réponse surprenante à une urgence absolue de fabrication de masques qui
font défaut en raison même des carences de l’État.
Le besoin en masques pour l’ensemble de la population, tous types
confondus, peut se compter en dizaines de millions par jour. Plus précisément,
si les professionnels ayant besoin d’être protégés à longueur de temps, et les
particuliers, utilisent des masques conformément aux pratiques recommandées, il
peut être nécessaire de consommer jusqu’à 150 à 200 millions de masques par
jour. En respectant modérément les temps recommandés de port d’un masque, qui devrait
être changé au bout de deux, trois ou quatre heures selon l’activité, par exemple,
on imagine que le nombre de masques nécessaires est susceptible de consommer le
stock stratégique initialement prévu en quelques jours.
Pour un confinement prévu jusqu’au 15/05/2020, et un déconfinement
progressif pouvant s’étaler sur plusieurs semaines avec des mesures d’hygiène
collective à reconduire éventuellement sur plusieurs mois, la stratégie de l’État
français semble contraire à toute logique raisonnable. Une capacité immédiate
de production de plusieurs dizaines de millions de masques était une urgence
dès le début de la crise sanitaire, et aurait probablement pu limiter la
sévérité du confinement mis en place. Cette sévérité implique la réduction
drastique de l’activité économique.
L’impact d’une politique manquée sur le dossier des masques induit
un confinement plus strict, qui a pour conséquence un arrêt plus brutal de l’économie
française. Il en va de même en Italie, en Espagne, où la mise au pas de l’économie
a été sévère. Les pays mieux préparés, ou moins touchés par l’inadéquation du
système de santé au regard de la crise ont également mis en place une période
de confinement, mais dont ils vont sortir plus tôt, et dans de meilleures
conditions de reprise.
Des politiques de
santé en général, et de celles qui ont échoué à maîtriser rapidement la pandémie
On ne peut pas attribuer
les bons ou mauvais résultats de chaque pays à la seule capacité de réaction du
système de santé. La menace est sanitaire, la réponse est à la fois sanitaire
et organisationnelle.
Et la menace semble ne pas
être uniforme d’un pays à l’autre, ce qui est un point observable en regardant
simplement la carte mondiale de l’avancée de la pandémie jour après jour. L’hémisphère
nord a bien plus souffert jusqu’ici de covid que l’hémisphère sud, ce qui peut
en partie s’expliquer par le déséquilibre global des terres émergées et
habitées, et les densités fortes de population dans une partie l’Asie et en
Europe. Toutefois différentes observations laissent penser à une signature
saisonnière probable de covid. Sans qu’on sache l’expliquer de manière plus
précise et rationnelle, on constate que les zones de propagation forte sont
situées dans les régions dont le climat est moins affecté par la période
hivernale, ou la douceur intertropicale.
Des corrélations
météorologiques ont été proposées également qui tendraient à montrer une aggravation
de la contamination liée à une humidité plus élevée du climat local. Ce sont
des points à revérifier avec un recul plus important.
On admet toutefois d’ores
et déjà un risque élevé de développement dramatique de la pandémie dans des
zones comme Sao Paulo ou Rio de Janeiro, au Brésil, lors du basculement
saisonnier. Les pays d’Amérique du Sud sont particulièrement visés et observés
avec attention.
Si les données et courbe
australienne semblent être moins inquiétantes, le cas de l’Afrique du Sud reste
préoccupant.
Les pays d’Afrique sont
également l’objet d’une attention particulière. Moins affectés jusqu’ici par la
pandémie, ils ont tous répondu au mieux aux recommandations de l’OMS, malgré
des moyens souvent faibles. La réponse très uniforme des pays du continent
africain a été de gérer, avec les moyens du bord, les décisions de fermeture
des frontières, de mise en place des mesures convenues de distanciation, barrières,
jusqu’au confinement qui est appliqué de manière plus ou moins suivie.
Chaque pays du continent
africain, et d’autres pays associés, tel que Madagascar, a mis au point une stratégie
qui conjugue les mesures prophylactiques et l’utilisation assez généralisée d’antiparasitaires
souvent associés à un antibiotique.
A ce jour on ne connait pas
de système de santé national débordé sur le continent africain.
A titre d’exemple, et au
voisinage de l’Afrique, sur Madagascar, une crise rude était attendue, en
raison du manque de moyens du pays. Au 21/04/2020 on dénombre 121 cas confirmés,
82 malades actifs, 39 guérisons et 0 décès. Résultat impressionnant pour un
pays qui compte 26 millions d’habitants.
Les raisons évoquées pour
ce résultat sont les dépistages nombreux, le traitement rapide des premiers
cas, l'utilisation immédiate de l'hydroxichloroquine, le métabolisme des malgaches :
pas de surpoids et très peu de personnes âgées et gravement malades comme dans
les pays occidentaux.
Fermeture des frontières et
confinement ont là encore été instaurés très tôt par rapport à l’arrivée de la
pandémie, permettant de ne pas voir se développer de foyers primaires
importants.
Madagascar propose désormais une prophylaxie à suivre, basée sur un cocktail de plantes proposées sous forme de boisson grand public. Les plantes choisies ont été sélectionnée sur la base d'une médecine traditionnelle en privilégiant les vertus identifiées de renfort du système immunitaire.
Madagascar propose désormais une prophylaxie à suivre, basée sur un cocktail de plantes proposées sous forme de boisson grand public. Les plantes choisies ont été sélectionnée sur la base d'une médecine traditionnelle en privilégiant les vertus identifiées de renfort du système immunitaire.
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| Capture d'écran de l'application bing.com/covid (cliquer l'image pour aller sur bing) montrant la répartition des cas covid+ répertoriés depuis le début de l'épidémie jusqu'au 21/04/2020. La répartition géographique est particulièrement expressive. |
Quelques
informations très techniques sur les pistes de traitement de covid
Sur le mécanisme probable
de covid pour infecter un être humain ?
Peu d'articles assez
documentés et digestes sont accessibles, mais il est certain que cela va venir
dans les jours prochains.
La piste la plus sérieuse
de soins pour faire face à SARS-Cov2 est venue des tentatives de plus en plus
nombreuses de comprendre pourquoi des traitements comme l'hydroxichloroquine
associée à l'azithromycine, ou l'azithromycine associée à un apport en zinc, ce
dernier servant d'amplificateur de l'antibiotique, pouvaient apporter un
bénéfice, en faisant baisser la charge virale.
La baisse de la charge
virale est le constat.
La chloroquine, ou sa forme
dérivée, moins susceptibles d'effets secondaires en particulier cardiaques, est
un antipaludéen. Découverte en 1934 et utilisée depuis la fin de la seconde
guerre mondiale sous différentes formes, elle a fait ses preuves comme moyen de
lutte contre le paludisme.
Ses effets actifs dans
certaines affections virales ont été expliqués depuis au moins une vingtaine
d'années, la chloroquine et ses dérivés ayant une action, simple mais efficace
conduisant à empêcher la réplication virale lors de certaines infections. Les
effets "antiviraux" de la chloroquine ont fait l'objet de recherches
et de travaux avancés expliquant les mécanismes dont la médecine pouvait tirer
parti avec la chloroquine dans le cadre de la pandémie de Sida.
Ces dernières semaines, et
compte tenu de l'utilisation généralisée, dans le monde, de
l'hydroxichloroquine selon la proposition faite par l'IHU de Marseille d’une
part, des controverses qui ont pu être lancées sur ce sujet d’autre part,
d'autres protocoles ont été élaborés, en tentant de trouver une solution
donnant des résultats face à covid-19.
Un protocole, en
particulier, a été tenté par plusieurs médecins qui ont pu annoncer des résultats
similaires au protocole de l'IHU de Marseille, sans chloroquine. Ce protocole
utilise l'azithromycine associée à un amplificateur : le zinc.
L'azithromycine est un
antibiotique, de type macrolide, il ne s'agit pas d'une pénicilline.
L'indication de cet antibiotique est fréquemment liée aux otites, angines en
cas d'allergie à la pénicilline, dans un certain nombre d'IST, gonocoque,
chlamydia ...
Un autre protocole est proposé par l'IHU de Marseille, et qui a été testé, mais sur lequel les résultats disponibles ne sont pas lisibles à ce stade, basé sur la doxicyline qui est une tétracycline.
Un autre protocole est proposé par l'IHU de Marseille, et qui a été testé, mais sur lequel les résultats disponibles ne sont pas lisibles à ce stade, basé sur la doxicyline qui est une tétracycline.
Le coronavirus SARS-Cov2
est un virus à mécanisme d'infection intracellulaire, ce qui justifie l'uisage de macrolides ou de tetracyclines.
Les protocoles proposés ont
donc permis d'observer une amélioration certaine de l'état de patients infectés
par SARS-Cov2, mais n'ayant pas atteint les symptômes les plus graves, en
particulier un stade de pneumonie sévère. Cette observation est toutefois mal documentée en matière de protocole établi par la preuve. Si les informations de terrain semblent montrer un bénéfice pour les patients en début d'infection, on ne mesure pas objectivement à court terme et dans l'urgence de la lutte contre la pandémie le bénéfice possible en médecine préventive, ou en curatif pour les patients ayant des symptômes limités.
Indication de vitamine C en
intra-veineuse (Allemagne)
La vitamine C est
normalement utilisée en apport complémentaire aux rations reçues par
l'alimentation, mais elle est connue pour des indications bien spécifiques. En
Allemagne elle est utilisée en intra-veineuse pour certains cas de cancer.
Une information venue de
Chine au mois de mars a retenu l'attention de médecins allemands, précisant que
des patients traités par vitamine C en intra-veineuse avaient connu une
rémission de covid-19.
Des médecins chinois ont
traité ainsi des patients en phase aigüe, dont le pronostic vital était engagé,
et qui ont pu être ramené à un état stationnaire et gérable. La vitamine C à
haute dose en intra-veineuse joue le rôle d'un antioxydant puissant en phase
critique de l'infection.
Indication d'ozonothérapie
(Allemagne)
L'utilisation par les
médecins allemand est rapportée de l'ozonothérapie comme moyen de développer la
performance du système immunitaire contre le virus SARS-Cov2.
Et que faut-il
penser de tout ça en regard de la performance des systèmes de santé ?
Il devient maintenant plus
évident de comprendre l’une des différences qui frappe l’opinion publique entre
la performance du système de santé allemand, et celle du système de santé
français.
Côté français le système
reste performant, bien qu’il connaisse une dégradation croissante depuis un
certain nombre d’années. Le rythme du désengagement de l’État dans le système
de santé, en France, peut conduire assez rapidement à une situation qui
ressemblerait à ce qui existe en Espagne. Un glissement continu de la compétence
et de la capacité technique et logistique s’opérant du secteur public vers le
secteur privé, le pays conserve une haute technicité, mais qui ne sert plus
aussi bien l’ensemble de la population. Or une épidémie de masse, par
définition n’a rien d’élitiste, elle concerne tout le monde.
Côté allemand le système de
santé est assez proche du système français, moins articulé sur un secteur
public qu’en France, mais un secteur privé qui est sous contrôle suivi des
ministères régionaux de la santé, eux-mêmes pilotés par un ministère fédéral
puissant.
Une différence, remarquable
est mentionnée par des retours d’opinion provenant de nombreux médecins, tant
en France qu’en Allemagne. Peu de professionnels comprennent comment les
médecins français sont privés du droit d’exercer la médecine comme ils l’entendent,
à l’inverse de l’Allemagne qui ne fait aucun contrôle des pratiques, des moyens
utilisés. Il existe un ordre des médecins pour cela.
Pour la politique de santé
publique, celle qui utilise procédures, outils, et qui instaure des mesures de
santé publique au niveau local ou national, l’organisation allemande a établi
les règles d’hygiène sociale puis de confinement qui ont été actées par l’exécutif.
En France il a été observé
une totale déconnexion entre les autorités de santé, régionales, le ministère
national, et l’exécutif. Des discordances ont été observées dès le mois de
février, aboutissant à un discours gouvernemental devenu incapable de refléter
la réalité des choses. L’utilité des masques remise en cause pour pallier à la
carence des stocks stratégiques, l’incapacité à lancer un programme national de
tests pour isoler les populations infectées, …
Les mesures de confinement,
d’isolation, qui ont pu être adaptées en raison d’un programme de tests de plus
en plus important a permis à l’Allemagne de creuser l’écart avec la France en
matière de bonne gestion de la crise. Et une plus grande liberté d’action du
corps médical a permis aux médecins de faire un travail considéré comme plus
efficace puisqu’il aura permis d’aboutir à l’absence de saturation du système
hospitalier allemand.
Cette liberté d’action du
corps médical a permis aux médecins de disposer d’un plus grand nombre d’outils
pour apprendre, très vite, à sauver des vies, y compris en dehors de l’hôpital,
avec une politique de respirateurs en maison de retraite et à domicile.
Le cap de 100 décès est
daté du 15/03/2020 en France, et du 23/03/2020 en Allemagne. Le cap de 1.000
morts date du 25/03/2020 en France et du 03/04/2020 en Allemagne. L’écart est
passé de 8 jours à 10 jours entre ces deux stades. Il a atteint petit à petit
deux semaines … il n’y aura jamais de moment où l’Allemagne aura un nombre de
décès aussi élevé que la France.
Il y a autant de facteurs liés
au système de santé, que de facteurs initiaux. La montée en puissance de l’épidémie
en France repose sur des évènements qui n’ont pas eu lieu en Allemagne,
Mulhouse, le premier tour des élections municipales … qui sont des
circonstances accidentelles particulières. L’Allemagne a eu la chance de ne pas
connaître ce type d’épisode. On parle également des derniers évènements
sportifs ou culturels d’ampleur qui ont pu ajouter des foyers majeurs d’infection
en France.
Il est probable que la
vigilance n’a pas été à la hauteur, côté français, pour mesurer à la fois les
carences de moyens vis-à-vis du plan pandémie et l’absence, par exemple, de
réaction de l’ARS Grand-Est au lendemain du rassemblement de Mulhouse.
Ce sont des points sur
lesquels des améliorations très sensibles devraient être portées.
Le carcan politique est un
facteur déterminant, donc, en France, et qui explique en partie, de manière non
fortuite, à la fois l’impréparation du pays en matière de santé publique, mais
aussi plus explicitement identifié auparavant l’inadaptation du système hospitalier
devenu variable d’ajustement budgétaire.
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